涂富蓮 郭海平 薛 斌
(1 成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院,四川 成都 610300;2 解放軍264醫(yī)院, 山西 太原 030001)
心力衰竭可促使低鈉血癥的發(fā)生,而低鈉血癥又可誘發(fā)或加重慢性心力衰竭,使得心力衰竭患者的住院率和病死率增加[1,2]。因此有效的治療非常重要。
2008年4月至2011年6月,我院收治老年慢性心力衰竭并低鈉血癥146例,男88例,女58例,平均年齡74.3歲,其中冠心病62例,風心病29例,老年退行性心瓣膜病15例,擴張性心肌病10例,高心病30例,合并糖尿病10例,肺部感染16例。病程3~30年。全部病例均經心臟彩超、X線胸片、血生化、血電解質等檢查,并按NYHA心功能評定:心功能Ⅲ~Ⅳ級,其中Ⅲ級98例,Ⅳ級48例。146例入院查血鈉均<135mmol/L,其中鈉在130~134mmol/L 12例,在120~129mmol/L 52例,110~120mmol/L 72例,<110mmol/L 10例。臨床表現(xiàn):疲乏、無力、惡心、嘔吐56例,少尿、水腫63例,嗜睡、意識模糊12例,抽搐3例,其余無明顯癥狀。凡有意識改變及抽搐者,均經顱腦CT檢查排除腦血管意外及顱內占位性病變。
根據臨床表現(xiàn),體格檢查,尿比重及電解質等檢查,診斷缺鈉性低鈉血癥83例,稀釋性低鈉血癥63例。
所有心力衰竭患者均采用抗心力衰竭治療:擴血管、強心藥、利尿,無禁忌證的用ACEI,合并感染的抗感染等治療。①對于輕度缺鈉患者(血鈉120~130mmol/L):飲食中增加鈉鹽(如咸菜等)盡量減少利尿劑的應用,如2~3d未恢復正常,按0.5g/kg加上生理需要量4.5g/d為補鈉總量,當天先補總量的1/2或2/3,直到血鈉恢復正常。②中度慢性缺鈉(血鈉110~120mmol/L),無明顯意識改變者,亦采用上述輕度缺鈉治療方法。2~3d后血鈉仍達不到120mmol/L者,并且出現(xiàn)表情淡漠,意識模糊者,或者是急性失鈉(48h內血鈉濃度迅速下降至130mmol/L以下,有神經精神癥狀者),先給予3%的高滲鹽水靜滴,給的量據公式:給氯化鈉量(g)=(142mmol/L-實測血清鈉值)×0.2×體質量(kg)/17,第一天先給計算量的1/4~1/3,剩余量根據復查電解質結果及患者耐受程度決定下次補鈉量。滴速以20~30滴/min為宜,靜滴高滲鹽水后立即靜推速尿20~40mg,一般連用2~5d。必要時給予甘露醇100~250mL靜滴/次,另據患者情況給予西地蘭。③重度缺鈉(血鈉<110mmol/L)伴有意識障礙者應立即采用上述②的方法給予3%的高滲鹽水靜滴,直到血鈉升至120mmol/L。對于稀釋性低鈉血癥除上述治療方法外,限制入水≤1000mL/d,并用滲透性利尿劑甘露醇125mL靜滴,輸入一半時用西地蘭0.2~0.4mg緩推,然后根據患者病情給予速尿60~120mg+小劑量多巴胺維持泵入,一般連用2~4d。
顯效:血鈉恢復正常,心功能改善Ⅱ級以上或基本恢復正常者89例,占60.9%。好轉:血鈉上升接近正常,心功能改善但不足Ⅱ級49例,占33.5%,總有效率94.4%,無效5例,死亡3例,均為合并糖尿病和肺部感染患者。
對老年性慢性心力衰竭合并低鈉血癥患者的治療,我們的體會是:①預防為主,對于用一般劑量的利尿劑的心力衰竭患者,不應過分限鹽,應強調普通飲食,甚至進食咸菜等。②對輕度缺鈉患者,以口服補鈉為主,對中重度低鈉血癥患者或急性失鈉伴有神經精神癥狀者可給予3%高滲鹽水靜滴,但補鈉的速度不宜過快,以免造成中樞性脫髓鞘和加重心力衰竭。③利尿劑的選擇:為了減輕心力衰竭患者心臟負荷,不可避免應用利尿劑。噻嗪類利尿劑作用于近端皮質部遠端腎小管,使排水、排鈉大量增加,從而導致低鈉血癥。速尿類袢利尿劑雖然也有利尿利鈉以及由此而刺激ADH分泌作用,但由于該藥本身阻斷髓袢上升支的氯化鈉轉運機制,腎逆流培增功能受影響,過多的ADH的作用相對不如在噻嗪類應用時明顯。因此袢利尿劑則可提高降低的基礎自由水清除率,將組織間液體進入血漿的部分水分排出體外,這樣有時也可起到提高血鈉濃度的作用,又不加重心力衰竭。④有嚴重低鈉血癥伴有意識障礙的患者配合使用甘露醇,特別是稀釋性低鈉血癥,一方面降顱壓,另一方面加強利尿。⑤ACEI的應用:146例患者除5例有禁忌證外,均采用ACEI制劑。ACEI制劑可通過解除周圍血管阻力,使組織灌注改善,促進前列腺素合成,對抗ADH作用等,使血鈉得以上升。⑥在補鈉、利尿過程中注意配合使用強心劑。
慢性心力衰竭是心血管疾病嚴重的臨床綜合癥,合并低鈉血癥是其病情嚴重和惡化的標志之一,在臨床工作中及早發(fā)現(xiàn)并正確處理十分重要。
[1]葉任高,陵英.內科學[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:163-846.
[2]陳灝珠.實用內科學[M].11版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:911-913.