韓 獻(xiàn) 韋正群 韋春喜

（廣西大化縣人民醫(yī)院內(nèi)科，廣西 大化 530800）

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者是本院2008年1月至2011年12月的住院患者，男32例，女14例，年齡45～73（平均58±7.3）歲。其中下壁心肌梗死25例，廣泛前壁心肌梗死7例，前間壁心肌梗死8例，高側(cè)壁心肌梗死4例，后壁心肌梗2例。其中發(fā)病6 h內(nèi)28例，6～12 h內(nèi)，18例。診斷標(biāo)準(zhǔn)、溶栓治療適應(yīng)證與禁忌證符合《急性心肌梗死診斷與治療指南》確定的標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2 方法

用尿激酶150萬(wàn)U通過(guò)深靜脈快速靜滴（30min滴完），2h后予低分子肝素鈣5000U皮下注射，Q12H，確診后均給予阿司匹林300mg頓服，連續(xù)使用3d，3d后予100mg口服，Qd，氯吡格雷300mg頓服，第二天起給予75mg口服，Qd。所有患者均根據(jù)病情同時(shí)給予硝酸酯類、β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、ACEI類、他汀類等藥物常規(guī)治療，出現(xiàn)心律失常、心衰、休克時(shí)予對(duì)癥處理。心電圖動(dòng)態(tài)檢測(cè)：分別在溶栓前行18導(dǎo)心電圖檢查并做好標(biāo)記，隨后每30min做一次，連續(xù)做6次，以后每1h做一次，連續(xù)做3次，第二天起每天做一次，若有病情變化隨時(shí)做心電圖檢測(cè)，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)院治療。

1.3 冠狀動(dòng)脈再通判定標(biāo)準(zhǔn)

①心電圖上抬高的 ST 段在 2 h 內(nèi)下降＞50%；②2 h 內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常；③2 h內(nèi)胸痛基本緩解或完全緩解；④血清心肌型肌酸激酶同功酶峰值提前出現(xiàn)（14 h 內(nèi)）。 具備上述 2項(xiàng)或以上者，考慮再通，但②、③兩項(xiàng)組合不能被判定為再通[2]。

2 結(jié) 果

治療后血管再通32例，未通10例（包括出現(xiàn)并發(fā)癥），死亡4例，再通率為69.57%，病死率為8.70%。

3 討 論

急性心肌梗死是由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)易損性（不穩(wěn)定性）斑塊的破裂，繼發(fā)了血栓形成，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈管腔急性閉塞或狹窄，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致[3]。其發(fā)病機(jī)制是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上，某些誘發(fā)因素激活凝血瀑布反應(yīng)，使凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟?，繼發(fā)冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)血栓形成，造成冠狀動(dòng)脈閉塞或狹窄，使心肌血供急劇減少或中斷，造成相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血性壞死[4]。其治療的關(guān)鍵是短時(shí)間內(nèi)盡快恢復(fù)心肌灌注，挽救瀕死心肌，縮小梗死面積，最大程度地保護(hù)（恢復(fù)）心肌功能。目前治療急性心肌梗死進(jìn)行血運(yùn)重建的主要手段是溶栓（包括靜脈溶栓和冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓）、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）和急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG），對(duì)于不能及時(shí)行PCI、CABG而且符合溶栓的患者，溶栓是首選治療方法。

尿激酶直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，后者不僅能降解纖維蛋白凝塊，亦能降解血循環(huán)中的纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，從而發(fā)揮溶栓作用。但是，本品增加纖溶酶活性，降低血循環(huán)中的未結(jié)合型纖溶酶原和與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，可能出現(xiàn)嚴(yán)重的出血危險(xiǎn)。而低分子肝素鈣對(duì)體內(nèi)、外血栓，動(dòng)、靜脈血栓的形成有抑制作用，同時(shí)具有一定的溶栓作用，抗凝血活酶活性較弱，對(duì)血小板功能影響小，APTT、TT 延長(zhǎng)不顯著、出血危險(xiǎn)性相對(duì)較低。為了盡快能使閉塞的血管再通，恢復(fù)心肌灌注，挽救缺血心肌，縮小梗死面積，從而能改善血流動(dòng)力學(xué)，保護(hù)心功能和降低泵衰竭發(fā)生率和病死率，溶栓可使急性心肌梗死的病死率從25%～35%降至10%以下[5]，筆者采用尿激酶聯(lián)合低分子肝素鈣進(jìn)行溶栓治療，經(jīng)多年的臨床實(shí)踐證實(shí)尿激酶聯(lián)合低分子肝素鈣治療急性心肌梗死短期療效效果顯著。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì).急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2001,29(12):710.

[2]陸再英,鐘南山.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性疾病[M]//內(nèi)科學(xué).7 版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2008:295.

[3]王樂(lè)豐,李延輝,楊新春.急性冠脈綜合征[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:246.

[4]賈金玲.尿激酶溶栓治療64例急性心肌梗死[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2009,7(5):612-613.

[5]Enal JM.The global use of strategies to open occluded coro-nar art eries (GUSTO-Ⅲ)investigat ors:A comparison of reteplase with alt eplase for acute myocardial infarction[J].N Engl J Med,1997,337(16):1118-1123.