韓書生

腰椎間盤突出癥(Lumbosacral Disc Herniation，LDH)是導致腰腿疼痛甚至活動受限的常見病、多發(fā)病，影響患者生活質量，給患者及家人造成極大的痛苦。對于年輕患者、初次發(fā)病者、休息后可自行緩解者以及X線確診無椎管狹窄者，可嘗試采用非手術治療，而對于重癥患者和經(jīng)保守治療無效者，則應考慮選取手術治療[1]。近年來，隨著微創(chuàng)科技的不斷發(fā)展，微創(chuàng)外科也取得了令人滿意的成果。顯微內窺鏡在椎間盤突出癥手術治療中的應用也越來越廣泛，大大減少了患者身心的痛苦。2008年1月-2009年12月筆者所在醫(yī)院對56例腰椎間盤突出癥患者采取了后路顯微內窺鏡椎間盤切除術(Microendoscopic Dis-cectomy，MED)，現(xiàn)對其療效進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2008年1月-2009年12月筆者所在醫(yī)院收治的腰椎間盤突癥患者56例，所有患者均符合《腰椎間盤突出癥診斷標準》[2]，依據(jù)病史、癥狀和體征以及影像學檢查明確診斷為腰椎間盤突出癥，并且均為經(jīng)保守治療無效或反復發(fā)作者以及合并椎管狹窄者。56例患者中，男39例，女17例，年齡23~52歲，平均41歲；病程最短3個月，最長21年，平均(30±2)個月。所有患者均為單個椎間隙發(fā)病，其中，L4~5間隙29例，L5~S1間隙23例，L3~4間隙4例，其中合并同側椎管狹窄9例。56例患者中，48例患者出現(xiàn)不同程度的腰腿痛，下肢疼痛呈放射痛或出現(xiàn)下肢麻木；8例患者出現(xiàn)大小便障礙等馬尾神經(jīng)癥狀。所有患者均無嚴重心、肝、腎及內分泌功能障礙，無手術禁忌證。

1.2 手術方法 所有患者均采用腰椎間盤后路椎管鏡系統(tǒng)(MED系統(tǒng))[4]，在連續(xù)硬膜外麻醉下進行手術。取俯臥位，采用C型臂X線定位，確定手術間隙，于手術椎間隙正中線旁偏患側做1.0~1.5 cm切口，逐層切開皮膚、筋膜，鈍性剝離組織至上一椎板下緣，壓迫止血。逐級插入擴張?zhí)坠?，建立工作管道，插入內窺鏡，連接椎管鏡系統(tǒng)，用髓核鉗取凈視野內的軟組織，隨后分離、暴露突出間隙相鄰的椎板及黃韌帶，探查黃韌帶是否與硬膜粘連，并以刮匙分離黃韌帶，咬除部分椎板及骨組織，擴大骨窗[4]，仔細分離神經(jīng)根處的粘連，將神經(jīng)根向內側拉開，行突出椎間盤摘除術。依據(jù)神經(jīng)根管是否狹窄，于必要時行神經(jīng)根管擴大減壓。神經(jīng)根可活動1 cm左右即為松解滿意[4-5]。術畢用生理鹽水反復沖洗術野，以防止術后粘連，出血采用電凝止血或明膠海綿壓迫止血。留置引流管，縫合切口。

1.3 術后處理 囑患者術后絕對臥床3 d后可下床活動，活動時注意佩戴腰圍，保證腰關節(jié)不受損傷；24 h拔除引流管，給予抗感染治療，應用抗生素；1個月內禁止彎腰等體位。

1.4 療效評定 對所有患者進行隨訪，并根據(jù)中華醫(yī)學會骨科學分會脊柱學組腰背痛手術評定標準對臨床療效進行判斷。優(yōu)：臨床癥狀和陽性體征消失，功能活動恢復正常；良：臨床癥狀和陽性體征基本消失，功能活動接近正常；可：臨床癥狀和陽性體征部分緩解，患者腰部隱痛或下肢勞累后輕度麻木不適；差：臨床癥狀及體征改善不明顯，功能活動治療前后無差別[3]。

2 結果

56例患者均得到隨訪，隨訪時間為11~23個月，平均15個月。治療后4周評定其臨床療效，其中優(yōu)29例，良22例，可5例，優(yōu)良率為91.1%。

3 討論

脊柱是身體的支柱，分為頸、胸、腰、骶和尾五個部分，有著特殊的生理結構。其中腰段生理性前凸，骶骨段向后凸，身體直立活動時，腰骶段承受了主要的壓力，因此，該處極易發(fā)生損傷和退行性變。腰椎的主要構成之一椎間盤主要包括上、下軟骨終板，中心的髓核及四周的纖維環(huán)[1]。當椎間盤發(fā)生變性，纖維環(huán)遭到破壞，甚至髓核突出刺激或者壓迫了神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)，則可造成腰椎間盤突出癥，主要表現(xiàn)為腰腿疼痛甚至腰部活動受限等癥狀。

腰椎間盤突出癥患者中，大多數(shù)可以通過保守治療得以治愈或緩解，但仍有部分患者需進行手術治療。據(jù)文獻[4]報道，80%~90%的患者經(jīng)保守治療可治愈，10%~20%患者需手術治療。腰椎間盤突出癥可采取的主要術式包括全椎板切除術、半椎板切除術和開窗髓核摘除術等。然而，隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，這些手術方式已成為治療腰椎間盤突出癥的傳統(tǒng)術式，逐漸被迅猛發(fā)展的顯微外科手術療法所取代。

后路顯微內窺鏡椎間盤切除術是治療腰椎間盤突出癥的新型微創(chuàng)技術之一，是傳統(tǒng)手術和內窺鏡的有機結合，既發(fā)揮了傳統(tǒng)手術的優(yōu)勢，也體現(xiàn)了微創(chuàng)手術創(chuàng)傷小、痛苦少的特點。它可以通過內窺鏡直觀、準確地摘除突出的椎間盤，解除神經(jīng)根壓迫，并且能夠最大限度地減輕對腰椎穩(wěn)定性的影響[5]，因此，是目前治療腰椎間盤突出癥較為理想的方法。筆者所在醫(yī)院對符合手術適應證的56例腰椎間盤突出癥患者，采取了后路顯微內窺鏡椎間盤切除術進行治療，于治療后4周評定臨床療效，其優(yōu)良率達91.1%，療效滿意，與國內外文獻報道基本相符[4-6]。

后路顯微內窺鏡椎間盤切除術治療腰椎間盤突出癥具有創(chuàng)傷小、出血少、安全且痛苦小，以及住院時間短等優(yōu)點。但在手術前應嚴格手術適應證，并絕對排除存在禁忌證患者，同時，因為此手術是在狹小的管道內完成的，因此手術過程中操作者應改變傳統(tǒng)手術習慣，適應鏡下方位的辨認、組織結構的辨認以及手術視野的改變，從而保證手術順利完成。

[1]吳在德，吳肇漢.外科學[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：845，849，853.

[2]胡有谷.腰椎間盤突出癥[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004:362.

[3]劉志雄.骨科常用診斷分類和功能結果評定標準[M].北京：北京科學技術出版社，2005:321.

[4]Palmer S，Turner R，Palmer R.Bilateral decompression of lumbar spinal stenosis involving a unilateral approach with microscope and tubular retractor system[J].J Neurosurg，2002，97(1):213-217.

[5]謝光明，金偉，易軍飛.脊柱后路顯微內窺鏡手術治療中央型腰椎間盤突出癥[J].中國矯形外科雜志，2003，11(7)：454-456.

[6]Fujii K，Henmi T，Kanimatsu Y，et al.Surgical treatment of lumbar disc herniation In elderly patients[J].J Bone Joint Surg，2003，85(8):1146-1151.