季叢蓮

臨沂羅莊中心醫(yī)院，山東臨沂 276017

嚴(yán)重胸部外傷可導(dǎo)致多發(fā)肋骨骨折、連枷胸、嚴(yán)重的創(chuàng)傷性濕肺等，可出現(xiàn)反常呼吸，肺通氣、換氣障礙，引起體內(nèi)缺氧及二氧化碳潴留。對咳嗽無力，不能有效排痰，或呼吸衰竭的患者，應(yīng)及早行氣管切開術(shù)，必要時使用呼吸機輔助呼吸，以挽救患者的生命。自2009年10月~2011年10月，我科共收治了嚴(yán)重胸部外傷行氣管切開術(shù)的患者50例。在臨床護理中，加強了氣管切開術(shù)后的護理，減少了肺部并發(fā)癥的發(fā)生，提高了搶救成功率。

1 臨床資料

50例嚴(yán)重胸部外傷患者，男性32例，女性18例；年齡在20~60歲之間，平均年齡（45±10）歲，從住院到氣管切開平均1.5d。15例為昏迷患者，35例為清醒患者。治愈49例，死亡1例。

2 護理體會

2.1 生命體征的觀察

氣管切開后，要密切注意觀察體溫、呼吸、血壓、脈搏并記錄，特別要注意痰液的顏色、性質(zhì)、量，以便及時發(fā)現(xiàn)氣管切開處有無出血、滲血。

2.2 呼吸機的應(yīng)用

由于嚴(yán)重的胸部外傷，患者出現(xiàn)反常呼吸運動，使正常呼吸受限，肺活量和功能性殘氣量減少，肺順應(yīng)性降低，常伴有嚴(yán)重的呼吸窘迫和低氧血癥[1]。根據(jù)患者體重、呼吸情況及血氣分析結(jié)果，調(diào)節(jié)呼吸機參，及時吸痰，動態(tài)觀察血氣分析值。

2.3 氣道濕化

氣道濕化是人工氣道護理的關(guān)鍵，肺部感染率隨氣道濕化程度的降低而升高[2]。在工作中，我們采取持續(xù)氣管內(nèi)滴藥和霧化吸入相結(jié)合，使氣道濕化更加理想。方法是：持續(xù)氣管內(nèi)滴藥是將濕化液連接輸液器，剪去針頭，將頭皮針軟管插入氣管套管內(nèi)約5cm后固定，以2~4滴/min的速度持續(xù)氣管內(nèi)滴入，或根據(jù)病人的痰液情況調(diào)節(jié)滴速，24h滴入250~300mL，有條件的可用輸液泵控制速度。

2.4 吸痰護理

正確評估吸痰時機，掌握吸痰指征，嚴(yán)格無菌操作。吸痰方法是[3]：吸痰時要選擇粗細適宜、質(zhì)地柔軟的吸痰管，可選用專用氣管吸痰管，減少氣管黏膜的損傷；吸痰技術(shù)要熟練，嚴(yán)格保持無菌，吸痰時應(yīng)戴無菌手套，吸痰管應(yīng)一次一更換。

2.5 胸部體療[4]。

在麻醉清醒，生命體征平穩(wěn)6h之后取半臥位，2~4h進行胸部體療1次。方法：讓病人坐起，護士站在拍打肺的對側(cè)，手握成空拳狀，大拇指緊貼其余四指，用腕部力量從背部自上而下，從外向內(nèi)，沿氣道呼出方向拍背，同時鼓勵病人有效咳嗽，使痰液隨著震動向氣管方向移動。

2.6 氣管套管的護理

根據(jù)病人的體重、年齡、頸部特征，選擇氣管套管的型號。術(shù)后應(yīng)經(jīng)常調(diào)節(jié)套管系帶的松緊度，系帶與皮膚間能容納一指為宜，系帶過松易形成脫管[5]。外套管口的傷口換藥每日2次，如有污染嚴(yán)重時隨時更換。使用金屬套管的患者，對于內(nèi)套管的消毒，用高壓蒸汽滅菌法代替了以往煮沸消毒法和浸泡法。

2.7 預(yù)防院內(nèi)感染

2.7.1 將病人盡量安置在單人或有空氣凈化設(shè)施的房間 使病室保持適宜得溫濕度。地面擦拭3次/d，空氣消毒2次/d，定時開窗通風(fēng)，限制陪住和探視。

2.7.2 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)與消毒隔離制度 認真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，按照六步洗手法洗手，防止交叉感染。

2.7.3 合理使用抗生素 護理人員為氣管切開患者作好痰細菌培養(yǎng)要及時，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果和病原學(xué)檢查，為醫(yī)生使用抗生素提供依據(jù)。防止真菌感染和耐藥菌株的產(chǎn)生。

2.7.4 營養(yǎng)支持 胃腸內(nèi)營養(yǎng)給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。胃腸外營養(yǎng)遵照醫(yī)囑靜脈補充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、血漿等，從而糾正低蛋白血癥，使機體抵抗力提高班，促進康復(fù)減少感染。

2.8 加強基礎(chǔ)護理

2.8.1 口腔護理 每天2~4次，以保持口腔清潔，清除口咽部分泌物，減少細菌的滋生。觀察口腔內(nèi)有無異味、潰瘍的發(fā)生。并根據(jù)病情選擇口腔護理液。

2.8.2 引流管道的護理 妥善固定引流管道；防止引流管扭曲、打折、脫落；定時擠壓管道，保持引流液通暢；詳細記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量、有異常及時與醫(yī)生溝通。

2.8.3 皮膚護理 由于病人臥床時間長、軀體疼痛、被動體位、活動受限，有發(fā)生褥瘡的危險。要定時翻身，按摩受壓處的皮膚，保持床鋪的平整、干燥、無渣屑、防止皮膚受損。

2.8.5 預(yù)防鼻飼的并發(fā)癥 吸入性肺炎是鼻飼最嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此，在鼻飼時要使患者取半臥位，床頭抬高30~45°，鼻飼后保留體位1~2h。鼻飼前進行徹底的吸痰，在鼻飼后1h內(nèi)盡量不吸痰；以免刺激病人咳嗽，導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流，引起誤吸。

2.8.6 健康指導(dǎo) 病人因氣管切開，不能發(fā)音。因此對清醒病人，要詳細解釋氣管切開的原因、必要性及康復(fù)后的情況，減輕病人的心理負擔(dān)。

[1]宋志芳.現(xiàn)代呼吸機治療學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1999：464.

[2]李有連，郭樓英.氣道切開后呼吸道護理相關(guān)因素的監(jiān)護[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2000,10（2）：141.

[3]周小蘭.氣管切開患者的吸痰護理[J].中華護理學(xué)雜志，2005,2（2）：4.