黃方興

湖北省應(yīng)城市人民醫(yī)院骨科，湖北應(yīng)城 432400

股骨遠(yuǎn)段骨折包括股骨遠(yuǎn)側(cè)1/3骨折、股骨髁上骨折以及髁部骨折，是臨床上常見(jiàn)的骨折，是骨科較難治療的骨折之一，尤其是股骨髁上骨折以及髁部骨折。2008年5月—2011年8月該院應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下結(jié)合逆行交鎖髓內(nèi)釘治療此類(lèi)骨折23例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組病人共23例，男 15例，女 8例;年齡 18～55歲，平均30歲。9例為摔傷，14例為交通事故傷。根據(jù)骨折AO/ASIF[1]系統(tǒng)分類(lèi):A1型4例，A2型8例，A3型7例，C2型4例。合并半月板損傷8例。

1.2 手術(shù)方法

患者仰臥位，采用硬膜外麻醉，大腿上段氣囊止血帶。膝關(guān)節(jié)屈曲，關(guān)節(jié)鏡內(nèi)下、外下常規(guī)入路，作0.5 cm小切口,放置關(guān)節(jié)鏡，沖洗關(guān)節(jié)腔(關(guān)節(jié)內(nèi)常有積血、積液)，全面探查膝關(guān)節(jié)，對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)損傷做相應(yīng)處理。再在髕韌帶前作一個(gè)長(zhǎng)約2 cm切口，縱行分開(kāi)髕韌帶，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，于髁間窩后交叉韌帶前方約0.5 1cm處循股骨長(zhǎng)軸方向鉆入一克氏針導(dǎo)針，再用空心鉆擴(kuò)大進(jìn)針點(diǎn)到股骨遠(yuǎn)折端髓腔，移去克氏針，閉合牽引復(fù)位，恢復(fù)力線，插入導(dǎo)針至大轉(zhuǎn)子部，C臂透視確定導(dǎo)針在髓腔內(nèi)及骨折位置后開(kāi)始擴(kuò)髓。對(duì)于C型骨折，先復(fù)位髁部，以2枚螺釘固定，使其變成A型骨折再進(jìn)行以上操作。一般從9 mm的髓腔銼開(kāi)始擴(kuò)髓，每次遞增1 mm，最后擴(kuò)髓的尺寸應(yīng)比所選用的髓內(nèi)釘大1 mm。順導(dǎo)針插入髓內(nèi)釘，鏡下見(jiàn)釘尾于軟骨下0.6 cm，再分別鎖定近端及遠(yuǎn)端各2枚鎖釘。安放尾釘，約在軟骨下0.2 cm。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后用彈力繃帶包扎，無(wú)需行石膏外固定。疼痛緩解后即可收縮鍛煉，3 d可開(kāi)始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)，早期以被動(dòng)鍛煉為主，1周后可行主動(dòng)鍛煉，2周后可在患肢不負(fù)重的情況下扶拐行走，4周后患肢可適當(dāng)負(fù)重。

2 結(jié)果

23例病人，8例合并半月板損傷，占34.7%，均得到處理。經(jīng)隨訪 6個(gè)月～1.5年,平均 8個(gè)月,并按 Shelboume標(biāo)準(zhǔn)[1]評(píng)分，優(yōu)16例、良5例、可2例，優(yōu)良率91%。骨折愈合時(shí)間2～5個(gè)月,平均3個(gè)月。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度80～135°，平均115°，患肢關(guān)節(jié)活動(dòng)早，未出現(xiàn)感染及內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂，也未出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨損傷相關(guān)并發(fā)癥。其中8例二期鏡下取內(nèi)固定時(shí)發(fā)現(xiàn)髁間窩進(jìn)釘部軟骨面光滑，修復(fù)完好。。

3 討論

股骨遠(yuǎn)段骨折傳統(tǒng)采用鋼板或角鋼板及 DCS內(nèi)固定，手術(shù)切口長(zhǎng)、對(duì)骨折部軟組織損傷重、對(duì)骨質(zhì)血供影響大、操作較復(fù)雜，有時(shí)容易膝內(nèi)外翻等畸形；對(duì)于骨質(zhì)疏松患者還存在遠(yuǎn)端螺釘把持不牢、難以有效牢固固定等問(wèn)題；導(dǎo)致術(shù)后較重疼痛、軟組織修復(fù)所需時(shí)間長(zhǎng)，不能早期功能鍛煉、關(guān)節(jié)內(nèi)粘連等不利因數(shù)。且鋼板為偏心固定，不符合生物力學(xué)原理，不利于骨折的早期愈合。Pritchett[2]用DCS治療19例骨折,5例膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度<90°,發(fā)生率為26.3%。Healy等[3]用支持鋼板、角鋼板治療47例骨折,其膝關(guān)節(jié)活動(dòng)不良發(fā)生率約20%。

交鎖髓內(nèi)釘是現(xiàn)在應(yīng)用廣泛的內(nèi)固定方法之一。歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家應(yīng)用較早,其治療效果已得到普遍認(rèn)同，在中國(guó)也已經(jīng)有10多年的應(yīng)用歷史,其優(yōu)點(diǎn)是①軸向中心固定，符合生物力學(xué)固定原則。②骨折端早期處于靜力狀態(tài),解除一側(cè)鎖釘后可變?yōu)閯?dòng)力狀態(tài),骨折端有垂直加壓作用,刺激骨折端骨痂形成,有利于骨折愈合。順行交鎖釘治療遠(yuǎn)段骨折由于遠(yuǎn)端髓腔較寬，如順行髓釘頭部進(jìn)入骨折遠(yuǎn)端＜8 cm，骨折端便游離在帶鎖針之間，起不到固定作用。且由于髓內(nèi)釘及力臂較長(zhǎng),易產(chǎn)生杠桿作用；骨折線距遠(yuǎn)端鎖定近，易造成鎖釘斷裂,進(jìn)而影響骨折愈合。而逆行交鎖髓內(nèi)釘能穩(wěn)定峽部以下骨折，符合股骨下段生物力學(xué)要求，其應(yīng)力小，抗形變力強(qiáng)，具有良好的穩(wěn)定性，同時(shí)又對(duì)骨折部軟組織損傷小，對(duì)骨折部血運(yùn)干擾輕，既可達(dá)到固定目的，又符合生物力學(xué)原則，能在術(shù)后早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，利于骨折的愈合、恢復(fù)良好的關(guān)節(jié)功能。此外，擴(kuò)髓所產(chǎn)生的碎屑能起到植骨的作用。吳衛(wèi)平等[4]也報(bào)告了倒裝型交鎖髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)的固定方式。但在以往的GSH手術(shù)中，需切開(kāi)股內(nèi)側(cè)肌暴露膝關(guān)節(jié)，造成術(shù)后疼痛和粘連而影響膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡逆行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)段骨折綜合了關(guān)節(jié)鏡和逆行交鎖髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)[5]：①可及時(shí)發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)損傷并做相應(yīng)處理。②只需要在髕韌帶前作一個(gè)長(zhǎng)約2 cm切口即可插入髓內(nèi)釘，而無(wú)需翻開(kāi)髕骨，在很大程度上減小損傷，有利于術(shù)后功能活動(dòng)。③關(guān)節(jié)內(nèi)視野清晰，定位準(zhǔn)確，對(duì)釘尾的深度能很好把握，既避免過(guò)淺撞擊髕骨又可防止太深不利日后取出。④徹底清除開(kāi)孔時(shí)留下的骨碎片及骨孔周?chē)能浌瞧胺e血，消除其所產(chǎn)生的不良影響。⑤骨折愈合后取出交鎖釘時(shí)，損傷小且方便。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下逆行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)段骨折，既符合生物力學(xué)要求，達(dá)到固定目的，又減少了創(chuàng)傷，保護(hù)骨折端血運(yùn)，利于骨折愈合，還減少了對(duì)膝關(guān)節(jié)的損傷，利于早期關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，同時(shí)還能對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)損傷或病變明確診斷并進(jìn)行相應(yīng)處理,避免漏診,值得推廣。

[1]Yang RS,Liu HC,Liu JK.Supracondylar fractures of the femur[J].J Trauma,1990,30(3):315.

[2]Pritchett JW.Supracondylar fracture of the femur[J].Clin Orthop Relat Res，1984(184):173-177.

[3]Healy WL,Brooker AF.Distal femoral fractures:Comparsion of open and Closed methods of treatment[J].Clin Orthop,1983(174):166-171.

[4]吳衛(wèi)平，樓列名，陳正啟,等.倒裝型交鎖髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折[J].中國(guó)骨傷，2002,15（8）;456-458.

[5]林瑞新，楊國(guó)敬，張力成.關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下股骨逆行交鎖髓釘在股骨下段骨折中的應(yīng)用[J].中國(guó)骨傷，2005，18（10）：621-625.