趙曉寧 李興文 彌海寧 馬鴻遠(yuǎn) 王繼軍

結(jié)腸癌致腸梗阻具有起病隱匿、病情危重、死亡率高的特點(diǎn)，是臨床常見(jiàn)急癥之一，而左半結(jié)腸并急性腸梗阻者大約占一半[1]。目前手術(shù)是梗阻性結(jié)腸癌的主要治療手段之一，但手術(shù)的方式仍存在爭(zhēng)議[2]。為避免術(shù)后吻合口漏等并發(fā)癥發(fā)生，研究表明，I期切除吻合術(shù)存在風(fēng)險(xiǎn)。圍術(shù)期的處理及術(shù)中選擇正確的術(shù)式關(guān)系到治療效果，為提高療效、減少并發(fā)癥，本研究以確診的100例左半結(jié)腸癌并腸梗阻患者為研究對(duì)象，均采用外科手術(shù)進(jìn)行治療，回顧分析臨床療效、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)中相關(guān)方法。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取100例患者，男56例，女44例，年齡28~78歲，平均(65.5±11.8)歲。行纖維結(jié)腸鏡及病理活檢等檢查均診斷為結(jié)腸癌，表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛、腹部包塊、腹脹彌漫性、肛門(mén)停止排氣排便，可有嘔吐等腸梗阻表現(xiàn)。黏液血便史，排便習(xí)慣、大便性狀及次數(shù)改變，乏力，貧血，體重減輕。立位腹平片有氣液平面及腸脹氣臨床表現(xiàn)。行鋇劑灌腸表現(xiàn)為腸腔狹窄，鋇劑通過(guò)腸腔受阻，部分或完全不能通過(guò)。所有患者均在發(fā)病8~16 h入院。所有患者無(wú)其他系統(tǒng)的嚴(yán)重并發(fā)癥及合并癥。

1.2 手術(shù)方法 所有患者圍手術(shù)期處理：術(shù)前留置胃管、持續(xù)胃腸減壓，并根據(jù)相應(yīng)情況予以處理(改善心功能，降低血壓，控制血糖等使之穩(wěn)定在正常過(guò)接近正常水平)，補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，并預(yù)防性或?yàn)榭垢腥緫?yīng)用抗生素。做好腸道準(zhǔn)備：經(jīng)清潔腸道和腸道消毒，腸道準(zhǔn)備充分，可減少術(shù)中污染及感染，有利于愈合。做好上述圍手術(shù)期準(zhǔn)備后，根據(jù)患者情況采取相應(yīng)的手術(shù)方式。I期切除吻合術(shù)的步驟：在無(wú)菌原則下降結(jié)腸游離出腹腔，擠壓梗阻部位近端切開(kāi)的腸管減壓。溫生理鹽水灌注腸腔，清洗無(wú)糞渣止，再注入甲硝唑液及慶大霉素，后拔管；切除腫瘤在內(nèi)的左半結(jié)腸腸管，端端吻合(符合上空、下通及口松原則)，注意血運(yùn)；后用大量生理鹽水以及甲硝唑液沖洗腹腔，放置腹腔引流管及在吻合口及盆腔附近置雙管引流，引流7~10 d。觀察引流管顏色及量，保持引流通暢。術(shù)后常規(guī)禁食，行全腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，維持電解質(zhì)及酸堿平衡，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。若發(fā)現(xiàn)吻合口瘺，則早期積極處理。術(shù)后隨訪3年，觀察1、3年的生存率。

2 結(jié)果

64例行結(jié)腸I期切除吻合術(shù)；24例采用分期手術(shù)；12例行I期造瘺、Ⅱ期腫瘤切除吻合術(shù)。術(shù)后并發(fā)吻合口瘺1例，肺部感染2例，切口感染4例，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率7%。隨訪1、3年的生存率分別為76%、60%。

3 討論

盡早切除腫瘤，解除梗阻，恢復(fù)腸管的連續(xù)性是左半結(jié)腸癌并急性腸梗阻的治療原則。但目前手術(shù)方式的選擇存在爭(zhēng)議，有研究者認(rèn)為，術(shù)式選擇應(yīng)根據(jù)患者的全身狀況、腫瘤部位、腸道條件以及經(jīng)驗(yàn)和能力而定[3]。本研究結(jié)果提示，下述情況應(yīng)行分期手術(shù)治療：高齡且有合并癥；病程長(zhǎng)不能耐受一次性手術(shù)；存在糞性腹膜炎及嚴(yán)重代謝紊亂；梗阻腸管擴(kuò)張嚴(yán)重口徑懸殊大、水腫；存在腹腔轉(zhuǎn)移。上述情況在腸道充分準(zhǔn)備條件下，再Ⅱ期手術(shù)行根治性切除。本研究證實(shí)，在嚴(yán)格遵循適應(yīng)證下，Ⅰ期切除腫瘤病灶且無(wú)結(jié)腸造瘺，術(shù)后生活質(zhì)量較分期手術(shù)明顯提高，吻合安全性高，吻合口瘺發(fā)生率并不增加[4]。Ⅰ期切除吻合適應(yīng)證：患者一般狀況良好，無(wú)嚴(yán)重合并癥及因腸腔梗阻時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)致的感染性休克；腫瘤浸潤(rùn)范圍不大，無(wú)轉(zhuǎn)移或輕度轉(zhuǎn)移；腸管血供良好，符合上空、下通及口松原則[5]。一期切除吻合準(zhǔn)確掌握手術(shù)指征及醫(yī)院技術(shù)水平前提下，術(shù)中結(jié)腸減壓灌洗宜充分、徹底，在等待病變切除過(guò)程用熱水紗布覆蓋，能改善腸管血液供應(yīng)。腸端端吻合無(wú)張力，利于吻合口愈合；術(shù)后加強(qiáng)對(duì)癥支持治療可將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降到最低，提高臨床獲益率[6]，減少吻合口瘺及其他并發(fā)癥。I期切除吻合手術(shù)治療左半結(jié)腸癌并急性腸梗阻是可行的[7]，可減少多次手術(shù)的弊端，降低并發(fā)癥發(fā)生率及提高生存率，根據(jù)情況分期手術(shù)，值得在臨床推廣應(yīng)用。本研究中的顯著療效主要取決于：手術(shù)方案的應(yīng)用根據(jù)具體情況實(shí)施；術(shù)中充分的腸腔減壓及灌洗，充分的灌洗減少了術(shù)后感染發(fā)生率；吻合腸管做到了保持無(wú)張力且血運(yùn)良好；術(shù)后積極的抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電平衡、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)充分促進(jìn)腸管功能恢復(fù)；術(shù)后放置雙腔管及引流管，使引流管顏色及量得到及時(shí)觀察，并能保持引流通暢[8]。吻合口瘺得到早期積極的處理。

手術(shù)治療左半結(jié)腸癌并急性腸梗阻臨床療效確切，I期切除吻合手術(shù)治療左半結(jié)腸癌并急性腸梗阻是可行的，根據(jù)情況分期手術(shù)可行，且可獲得顯著療效，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[1]王曉安，王亞軍，李非，等.梗阻性左半結(jié)腸癌術(shù)中無(wú)灌洗一期切除吻合的應(yīng)用[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2009，18(7)：744-746.

[2]任立煥，傅衛(wèi)，王亮，等.結(jié)腸癌患者圍手術(shù)期并發(fā)癥和病死率的研究[J].中華普通外科雜志，2007，22(1)：3-6.

[3]姜洪池，喬海泉.結(jié)腸癌致梗阻外科治療的現(xiàn)代觀[J].腹部外科，2008，21(4)：55-56.

[4]王棟亭，王學(xué)祥，吳曉波，等.結(jié)腸癌致急性腸梗阻外科治療：附l8例報(bào)告[J].結(jié)直腸肛門(mén)外科，2009，15(3)：167-168.

[5]楊德忠，孫安仁.左半結(jié)腸癌并急性梗阻I期切除吻合的圍手術(shù)期處理[J].重慶醫(yī)學(xué)，2007，30(2)：151.

[6]薛仲英.左半結(jié)腸癌并急性腸梗阻一期切除體會(huì)[J].腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2010，23(1)：77-78.

[7]陳偉忠，周曉光，黃春育.結(jié)腸癌梗阻I期切除吻合43例治療體會(huì)[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2010，8(17)：30-31.

[8]鄒武軍.結(jié)腸癌合并腸梗阻50例的臨床診治體會(huì)[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2010，17(4)：499-500.