魏懷玉

(北京市懷柔區(qū)第一醫(yī)院婦科 北京 101400)

婦科急腹癥是婦科常見、多發(fā)病之一，延誤診斷及治療常引起出血休克，感染中毒性休克等嚴重并發(fā)癥，若不及時診斷和積極搶救，可危急生命。腹腔鏡手術具有微創(chuàng)，診斷及時，術后恢復快，并能同步早期手術治療。近年來，隨著設備改進，操作技術不斷成熟，我院已經(jīng)普遍應用腹腔鏡治療婦科急腹癥，取得較滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年至2009年在我院住院的婦科急腹癥患者82例，46例行腹腔鏡手術(觀察組)，年齡21～38歲，平均29.5歲。其中異位妊娠20例(5例合并失血性休克)，腹腔出血600～2000mL；黃體破裂8例；卵巢囊腫扭轉3例，卵巢囊腫大小為3～5cm；盆腔子宮內膜異位囊腫破裂5例，盆腔積膿或輸卵管積水10例。同期收集婦科急腹癥行常規(guī)剖腹手術36例(對照組)，年齡23～37歲，平均年齡25.6歲。異位妊娠15例(5例合并失血性休克)；黃體破裂5例；卵巢囊腫扭轉5例，卵巢囊腫大小為5～7cm；盆腔炎11例。2組患者在年齡、病種、病情上均無顯著差異(P＞0.05)，具有比較價值。所有手術切除標本術后病理明確診斷。

1.2 手術方法

傳統(tǒng)開腹手術為對照組，硬要聯(lián)合或全麻麻醉方式，取臍恥間縱切口約8～10cm逐層切開至腹腔。異位妊娠手術方法根據(jù)患者年齡及進一步生育要求和患側輸卵管妊娠部位及受損情況決定患側輸卵管切除術或輸卵管切開取胚術，術畢沖洗腹腔積血，開腹手術腹腔沖洗困難，一般放置腹腔引流管減少術后吸收熱發(fā)生，術后常規(guī)應用抗生素3d。黃體破裂常規(guī)3/0可吸收線縫合修補破裂卵巢，沖洗腹腔積血。卵巢囊腫蒂扭轉全部行患側附件切除術，殘端縫合止血，應用透明質酸鈉，預防腸粘連，術后應用抗生素3d。急性盆腔炎術中以鈍性分離周圍粘連組織，創(chuàng)面壓迫止血或細絲線縫合止血，全部吸出膿液、滲出液，清除膿苔，反復發(fā)作的輸卵管炎，建議切除感染灶。反復沖洗后腹腔內放透明質酸鈉預防粘連。長規(guī)留置腹腔引流管，術后依據(jù)引流量72h內拔除。術后一般應用抗生素7d。觀察組采用電子腹腔鏡手術器械，我院采用全麻麻醉方式，成功后，于臍輪上橫弧行切開皮膚10mm，穿刺氣腹針穿刺至腹腔內并注入CO2氣體，術中壓力維持在12～14mmHg。左下腹穿刺直徑為10mm trocar，右下腹直徑為5mm trocar。異位妊娠手術方法根據(jù)患者年齡及進一步生育要求和患側輸卵管妊娠部位及受損情況決定患側輸卵管切除術或輸卵管切開取胚術，術畢沖洗全部腹腔積血上至膈下，沖洗一般不困難，減少術后吸收熱發(fā)生，術后常規(guī)應用抗生素3d。卵巢囊腫蒂扭轉全部行患側附件切除術，殘端電凝止血，應用透明質酸鈉，術后預防腸粘連，應用抗生素5～7d。

2 結果

2.1 手術情況

腹腔組46例均在腹腔鏡下明確診斷并順利完成手術，無1例中轉手術，無術中、術后并發(fā)癥，手術時間手術時間腹腔鏡明顯比開腹用時少，出血少。兩者具有顯著差異。

2.2 手術效果比較

2組術中探查及冰凍切片檢查未見惡性腫塊病例，2組手術時間比較差異，但腹腔鏡肛門排氣時間、術后住院時間比剖腹對照組顯著縮短(P＜0.01)，術中出血量也明顯減少(P＜0.01)。

2.3 患者術后恢復情況

觀察組術后鎮(zhèn)痛劑使用率，腹腔鏡極少應用術后鎮(zhèn)痛泵，開腹者全部應用。術后發(fā)熱(指術后體溫1次＞38℃為發(fā)熱)發(fā)生率分別為8.69%和4.34%，2組差異具有顯效(P＜0.01)。切口愈合觀察，腹腔鏡切口小，愈合明顯快于開腹手術切口。腹腔鏡術后6～8h之內可下床活動，開腹手術至少24h之后。腹腔鏡術后6h拔尿管并下床活動，開腹需24h拔除尿管，床旁活動。腹腔鏡5～7d痊愈出院。剖腹組36例均順利完成手術，7～15d痊愈出院。2組差異具有顯著性(P＜0.01)，見表1。

表1 患者術后恢復情況

計量資料以均數(shù)表示，t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗。

2.4 并發(fā)癥

2組均無臟器損傷、術后出血、休克和化學性腹膜炎，切口甲級愈合。

3 討論

本文結果顯示:腹腔鏡治療婦科急腹癥，均能明確診斷并順利完成手術，無中轉開腹手術，無術中、術后無并發(fā)癥發(fā)生。腹腔鏡組術中出血量、術后鎮(zhèn)痛劑使用、術后發(fā)熱、住院天數(shù)及下床活動時間(P＜0.01)，說明腹腔鏡手術具有損傷小，術后疼痛輕，住院時間短，恢復快，腹壁疤痕小等優(yōu)點。從根本上改變了過去單一開腹手術方式，為婦科急腹癥開辟了一種微創(chuàng)手術的新途徑，隨著普遍醫(yī)療器械的發(fā)展和術者操作技能提高，我院微創(chuàng)腹腔鏡手術已經(jīng)在婦科急腹癥領域得到廣泛的應用。

婦科急腹癥包括以下常見:異位妊娠、卵巢黃體破裂、卵巢囊腫蒂扭轉、急性盆腔腹膜炎，是婦科急診接診常見病、多發(fā)病，診斷與鑒別診斷有時很困難。臨床查體盆腔內診不清，化驗超聲仍不能明確診斷，既往曾出現(xiàn)誤診現(xiàn)象，延誤病情。異位妊娠是指受精卵著床于正常宮體腔之外，其中以輸卵管妊娠最為常見，少有卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠等。異位妊娠黃體破裂，常引起內出血等嚴重并發(fā)癥，如果診斷處理不及時可危急生命。卵巢腫瘤蒂扭轉不盡早急診手術會發(fā)生腫瘤感染失去保留卵巢機會，急性盆腔炎以往單純靜脈抗生素治療起效慢或病情控制不好炎性包塊增大，膿腫破裂至感染中毒性休克危險。以上通常需急診開腹手術探查，開腹手術創(chuàng)傷較大，患者一時難以接受，而腹腔鏡探查是微創(chuàng)手術，術中全麻無痛苦，術后恢復狀況明顯由于開腹手術，是以上所提急腹癥診斷及治療快捷有效方法，更是異位妊娠診斷的金標準，診斷準確性可達99%，腹腔鏡手術兼診斷與治療為一體，近年來其應用在國內呈明顯增多趨勢。但對極早期異位妊娠，由于胚胎較小，著床部位輸卵管尚未膨大，可能導致漏診。對于并發(fā)失血性休克的患者實施腹腔鏡手術則要求手術操作熟練，在抗休克治療基礎上迅速對出血處行電凝止血。在腹腔鏡下切除破裂輸卵管，迅速止血療效好。因此，掌握好手術要點，吸盡炎癥滲出液，認真沖洗腹腔，腹腔加用大量抗生素，急性盆腔炎可以成為腹腔鏡手術適應證，但還需在臨床中進一步完善。

4 臨床經(jīng)驗

腹腔鏡治療急性婦科急腹癥優(yōu)點已經(jīng)很明顯，但前提是準確掌握手術適應癥，熟練掌握腹腔鏡技術。要預見手術并發(fā)癥，主要并發(fā)癥是出血，皮下氣腫，臟器的損傷故腹腔鏡手術應注意以下幾點:(1)熟悉各種在腹腔鏡下使用的能源損傷，牢記鏡下的能源應用都有可能發(fā)生并發(fā)癥。(2)術畢要排空腹內氣體，以免引起腹痛及肩痛。(3)對卵巢囊腫扭轉，要避免囊腫破裂，特別是巧克力囊腫；粘液性囊腫瘤、畸形瘤要徹底沖洗，以免復發(fā)和假性囊腫的形成。(4)重視術后持續(xù)性腹痛、腰痛和發(fā)熱等表現(xiàn)，因其是腹腔鏡手術并發(fā)癥的重要癥狀和體征。總之，從我院多年腹腔鏡手術經(jīng)驗，做到準確掌握婦科急腹癥手術適應證，熟練掌握腹腔鏡技術，避免手術并發(fā)癥，才能真正體現(xiàn)腹腔鏡優(yōu)勢。

[1] 孫建群，張嵐，汪光慧.婦科急腹癥手術324例臨床分析[J].皖南醫(yī)學院學報，2010，3(4):286～288.

[2] 樂杰.婦產(chǎn)科學[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:109～120.

[3] 張慕玲.婦科急腹癥的病因構成及鑒別診斷[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2008，2(21):80～82.

[4] 趙冰冰.外科急腹癥中的婦科問題40例分析[J].河北醫(yī)學，2007，13(3):348～349.