蘇小霞

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的高危因素及預(yù)防措施

蘇小霞

目的 分析VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素，探討呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的預(yù)防措施，以降低VAP的發(fā)生率。方法 選擇ICU機(jī)械通氣患者386例，觀察分析發(fā)生VAP的原因，及時(shí)實(shí)施綜合護(hù)理措施。結(jié)果 本組386例患者中發(fā)生VAP45例，發(fā)生率11.6%。結(jié)論 針對(duì)VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素，及時(shí)采取積極有效的綜合預(yù)防護(hù)理措施，可明顯減少VAP的發(fā)生，從而降低病死率。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎;高危因素;預(yù)防措施

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是指應(yīng)用機(jī)械通氣治療48 h后或停用機(jī)械通氣拔除人工氣道48 h之內(nèi)發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)的感染性炎癥，是醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎最常見(jiàn)的類型之一［1］。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)［2］報(bào)道，VAP的發(fā)生率為 43.1%，病死率高達(dá)51.6%。VAP不僅給患者造成脫機(jī)困難，而且使患者住院費(fèi)用和死亡率增加。因此，實(shí)施有效的護(hù)理措施預(yù)防VAP的發(fā)生是我們ICU目前面臨的一個(gè)重要課題。

1 臨床資料

選擇2011年1月至2011年12月ICU機(jī)械通氣患者386例，發(fā)生VAP 45例，發(fā)生率為11.6%。發(fā)生VAP的患者中，男30例，女15例，年齡12～98歲，其中≥60歲36例占80%，＜60歲9例占20%。機(jī)械通氣時(shí)間為12 h～52 d，其中≥7 d者27例占60%，＜7 d者18例占40%。

2 VAP高危因素

2.1 人工氣道的建立與機(jī)械通氣

氣管插管及氣管切開(kāi)使患者口咽與下呼吸道的屏障直接受到損害，為細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道提供了機(jī)會(huì)，而且導(dǎo)管內(nèi)壁生物膜的形成，保護(hù)了細(xì)菌不受抗菌藥物或宿主防御的作用，積聚的細(xì)菌會(huì)在患者嗆咳或吸痰時(shí)脫落移植至下呼吸道引起肺炎。另外機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)，氣道護(hù)理過(guò)程中被污染的機(jī)率越大，從而VAP的風(fēng)險(xiǎn)增加。

2.2 濕化裝置及管路污染

呼吸機(jī)濕化罐及管路發(fā)生污染可使帶菌霧粒越過(guò)呼吸道直接抵達(dá)終末支氣管和肺泡而引起VAP;帶菌的呼吸機(jī)管道冷凝水倒流入患者氣道也可引起細(xì)菌的直接種植。

2.3 胃腸道定植菌逆行與吸入

腸道喂飼會(huì)令胃部的PH值增高，偏堿性和堿性的環(huán)境會(huì)令細(xì)菌繁殖加快［3］。當(dāng)胃液PH≥4.0時(shí)，病原微生物可在胃內(nèi)大量繁殖;ICU大多患者均需胃腸道營(yíng)養(yǎng)支持易導(dǎo)致胃內(nèi)的細(xì)菌定植增加，同時(shí)胃液返流亦可導(dǎo)致誤吸而引起肺炎。

2.4 不合理使用抗菌素

近年來(lái)，多重耐藥菌已經(jīng)成為醫(yī)院感染重要的病原菌，廣譜或超廣譜抗生素的應(yīng)用使多重耐藥菌產(chǎn)生增殖，給VAP治療帶來(lái)困難。

2.5 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性

醫(yī)務(wù)人員的手是傳播VAP病原菌的重要途徑。據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)不少醫(yī)護(hù)人員的手常有革蘭陰性桿菌和金葡菌的定植，醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理檢查重癥感染的患者后，手上所帶病原菌的數(shù)量可達(dá)103～105CFU/cm2［4］，若不洗手就接觸另一患者，極有可能導(dǎo)致病原菌在患者之間傳播，或通過(guò)吸痰或其他操作致使細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道。

3 預(yù)防措施

3.1 加強(qiáng)病環(huán)境的消毒

根據(jù)季節(jié)每天開(kāi)窗通風(fēng)不少于2次，每次≥30 min;每天紫外線循環(huán)風(fēng)定時(shí)空氣消毒，有條件可建立層流潔凈病房;每月空氣培養(yǎng)1次，菌落數(shù)≤200CFU/m3;室內(nèi)墻壁、地面及各物體表面用含有效氯消毒溶液擦拭，每天2～3次。嚴(yán)格限制入室人員數(shù)量，減少人員流動(dòng);對(duì)轉(zhuǎn)出或死亡患者使用的物品、各種監(jiān)護(hù)和設(shè)備等及時(shí)進(jìn)行終末消毒。

3.2 加強(qiáng)口腔護(hù)理

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，VAP大部分細(xì)菌來(lái)源于口咽常住菌，口腔清潔度不夠、分泌物未及時(shí)清理，口腔內(nèi)的細(xì)菌會(huì)隨著導(dǎo)管周圍沿聲門至下呼吸道。因此，保持口腔的清潔是預(yù)防VAP發(fā)生的重要措施，機(jī)械通氣期間每天為患者做口腔護(hù)理4～6次，根據(jù)口腔pH值選擇合適的口腔清潔溶液。

3.3 防止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)返流、誤吸

鼻飼前為患者取半臥位或床頭抬高30°～45°，將氣管導(dǎo)管氣囊充氣，監(jiān)測(cè)pH值及胃內(nèi)殘余量，避免胃液pH值升高和胃液返流，如抽出的胃內(nèi)容物超過(guò)100 ml，暫不鼻飼，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥物減輕胃腸排空延遲;若胃內(nèi)殘余量低于100 ml可采用少量多次分頓鼻飼，亦可采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)泵入方式進(jìn)行。進(jìn)食后30 min內(nèi)不予拍背、吸痰等操作，以免食物返流后誤吸，導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生。

3.4 加強(qiáng)呼吸道的護(hù)理

3.4.1 強(qiáng)化無(wú)菌觀念及控感意識(shí)，提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的依從性 接觸患者及操作前后應(yīng)洗手或手消毒，每床配備快速手消毒劑一套，隨時(shí)取用，方便快捷;機(jī)械通氣期間，盡量取半臥位，按需吸痰，不應(yīng)反復(fù)頻繁吸痰以免增加氣道損傷及感染機(jī)會(huì)，吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，負(fù)壓不宜過(guò)大，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15 s。應(yīng)用一次性吸痰管，氣管和口鼻不能混用，以減少細(xì)菌侵入的機(jī)會(huì)，盡可能使用一次性密閉式吸痰管。

3.4.2 加強(qiáng)氣道濕化，保持呼吸道通暢 機(jī)械通氣過(guò)程中氣道分泌物易粘稠干涸，若不能及時(shí)清除，沉積于下呼吸道極易引發(fā)或加重肺部感染。因此將呼吸機(jī)加熱濕化裝置溫度應(yīng)控制在32～34℃或應(yīng)用一次性人工鼻，使氣道維持一定的溫度、濕度，配合肺部體療，促使痰液的稀釋及排出，保證氣道通暢。

3.4.3 呼吸環(huán)路的消毒及管理 據(jù)文獻(xiàn)［5］報(bào)道，呼吸機(jī)管道或集水瓶的冷凝水中的細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率高達(dá)86.7%，因此加強(qiáng)呼吸環(huán)路的消毒管理可減少VAP的發(fā)生。在護(hù)理上應(yīng)做好以下兩方面：(1)保持呼吸機(jī)管路的密閉性，每7天更換管道一次，有明顯污染時(shí)隨即更換，并交由消毒供應(yīng)中心集中消毒處理;可復(fù)用細(xì)菌過(guò)濾器，一人一用一滅菌，或應(yīng)用一次性細(xì)菌過(guò)濾器。(2)在使用呼吸機(jī)的過(guò)程中，要注意集水杯位置應(yīng)低于氣管導(dǎo)管外口位置，并及時(shí)清理管道中的積水及集水杯中的冷凝水，一次性人工鼻的應(yīng)用能夠在很大程度上減少冷凝水的聚集。濕化器內(nèi)的滅菌蒸餾水每天更換，用后終末消毒。

4 合理使用抗菌素

嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床使用的基本原則，對(duì)于持續(xù)機(jī)械通氣的患者及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，合理選擇抗菌藥物，避免因抗菌藥物使用不當(dāng)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的發(fā)生。若發(fā)生多重耐藥菌感染應(yīng)及時(shí)采取隔離措施，預(yù)防多重耐藥菌傳播。

5 結(jié)論

VAP的發(fā)生率及病死率居高不下，治療困難，預(yù)防是控制發(fā)病、降低病死率的重要環(huán)節(jié)。因此在臨床診療護(hù)理過(guò)程中，針對(duì)VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素及時(shí)采取有效的預(yù)防護(hù)理措施，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性，加大護(hù)理措施落實(shí)情況的檢查考核力度，有效的預(yù)防和減少了VAP的發(fā)生。

［1］萬(wàn)曉紅，黃青青，萬(wàn)林駿，等.外科重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的高危因素及病原學(xué)特點(diǎn).中國(guó)感染控制雜志，2008，7(2)：106-110.

［2］劉朝輝，趙予文.呼吸機(jī)相關(guān)性肺病原學(xué)與臨床分析.中華內(nèi)科雜志，2000，39(6)：413-414.

［3］陳永強(qiáng).呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎與呼吸機(jī)集束干預(yù)策略.中華護(hù)理雜志，2010，45，(3)：198.

［4］萬(wàn)獻(xiàn)堯.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診治進(jìn)展.醫(yī)師進(jìn)修雜志，2003，26：3-5.

［5］陸連芳，魏朝霞.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病人呼吸機(jī)管道細(xì)菌污染的觀察與護(hù)理.實(shí)用護(hù)理雜志，2000，16(12)：8-9.

450052 鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室