曾裔文

低滲性腦水腫一般很少獨立存在，常常發(fā)展到一定階段就會與其他疾病并存，屬于內(nèi)科急癥和神經(jīng)系統(tǒng)疾病[1]。隨著人們物質(zhì)生活水平的日益提高，對低滲性腦水腫的診斷認識也不斷提升。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年2-6月在本科收治的5例腦水腫患者，其中男2例，女3例，年齡67~85歲，均有一定的基礎(chǔ)疾病，3例腦萎縮，1例帕金森，1例骨腫瘤。通過實驗室檢查，白蛋白20~27 g/L，血鈉110~124 mmol/L，CT除發(fā)現(xiàn)腦萎縮及陳舊性腔梗外無其他形態(tài)改變。5例患者均有突發(fā)大腦功能障礙，反應極弱，精神萎縮、嗜睡、昏睡、昏迷等。神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)角膜變淡，瞳孔略小，對光遲鈍，頸稍僵硬，四肢肌張力低，生理反射減弱或消失，病理反射基本無。

1.2 方法 在治療基礎(chǔ)性疾病的過程中均長期采用或者大量使用利尿劑以及脫水劑，如甘露醇，地塞米松。給予250 ml 20%的甘露醇，靜脈注入，時間為20~30 min。在確診為低滲性腦水腫后，立即采取緊急救治措施，停止供給利尿劑與脫水劑，與此同時，給予患者鈉鹽從而糾正低鈉血癥，第1天補充缺失鈉量的1/2，其他在2~3 d后根據(jù)實際情況補充。嚴密觀察血生化、血漿滲透壓的變化。氯化鈉控制在0.9%~3%。對于重度低鈉、血鈉的腦水腫患者，直接注入3%的氯化鈉。同時給予足夠的蛋白補充，以及降低顱壓，解除腦腫脹，醒腦，脫水。

2 結(jié)果

5例患者1周后均轉(zhuǎn)清醒，復查除1例白蛋白不達標外，其他生化指標均可，出院后隨訪1個月無復發(fā)。

3 討論

低滲性腦水腫常常容易誤診，其神經(jīng)系統(tǒng)癥狀易于與其他原發(fā)病相互混淆[2]。

3.1 誤診原因 低滲性腦水腫容易誤診，如誤診為腦卒中昏迷癥狀等，肺心病、腦出血以及肝昏迷等也會產(chǎn)生精神癥狀，主要有以下原因：對低滲性腦病的認識不夠充分，沒有引起臨床重視，臨床醫(yī)師潛意識里未樹立警覺思想；由于原發(fā)病較重時，在臨床表現(xiàn)上一旦為精神神經(jīng)癥狀，醫(yī)生受經(jīng)驗習慣影響，通常都只會考慮最常見的以及嚴重的并發(fā)癥，因此容易造成誤診；對病史的采集不夠，一般在原發(fā)病治療過程中，都會對鈉鹽的攝入進行嚴格控制，長期大量使用利尿劑，就會引發(fā)低滲性腦水腫，如果忽略了這點，也極易造成誤診；治療方式不正確，當遇到患者病情加重的情況時，會加重快速強力利尿劑的使用，或者靜脈輸入低滲液體、無鹽液體，從而引起病情的進一步惡化，許多醫(yī)生都會當作是病情終末期表現(xiàn)，卻沒有考慮到是低滲性腦水腫的表現(xiàn)，導致誤診。

3.2 各類腦水腫特點 腦組織的液體含量增多從而引起腦容積增大，就稱之為腦水腫[3-4]。腦水腫發(fā)展速度以及嚴重程度的不同，臨床表現(xiàn)也不一樣，輕者不會出現(xiàn)特別明顯的體征和癥狀，重者會發(fā)生一系列功能紊亂，表現(xiàn)為：（1）顱內(nèi)壓增高產(chǎn)生的綜合征，例如頭痛、頭暈、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫以及血壓升高、心動過緩及意識障礙等；（2）局灶性腦體征，如一過性麻痹、單或雙側(cè)椎體性以及半身輕癱體征等；（3）腦疝引起的繼發(fā)體征，當腦擴大與顱內(nèi)高壓達到臨界點的時候，某些部位就會因為壓力的作用而脫位進入底池，最后引發(fā)壓迫性腦疝，表現(xiàn)為中腦或者延髓急性壓迫綜合征，延髓急性壓迫綜合征能夠產(chǎn)生嘔吐、頭暈、高血壓、意識喪失，包括呼吸間斷甚至停止。腦水腫分血管源性腦水腫、細胞毒性腦水腫、間質(zhì)性腦水腫、低滲性腦水腫。血管源腦水腫是最為常見的腦水腫，其特點是腦白質(zhì)的細胞間隙產(chǎn)生眾多液體，然后積聚在一起，灰質(zhì)沒有變化，血管以及神經(jīng)元周圍的膠質(zhì)成分會發(fā)生腫脹，臨床上見于腦外傷、腦腫瘤、顱內(nèi)感染、窒息、鉛中毒和腦缺血（后期）等。細胞毒性腦水腫的特點是水腫液主要分布于細胞內(nèi)，包括神經(jīng)細胞、神經(jīng)膠質(zhì)細胞和血管內(nèi)皮細胞等，細胞外間隙不但不擴大，反而縮小，灰質(zhì)雖有彌漫性病變分布，但主要變化見于白質(zhì)，臨床主要表現(xiàn)為劇烈頭痛、惡心嘔吐以及血壓升高、視神經(jīng)乳頭水腫與產(chǎn)生意識障礙等等，若病情嚴重還會產(chǎn)生腦疝。間質(zhì)性腦水腫是因為腦脊液的通路阻塞，使腦脊液吸收障礙，進而壓力增高，驅(qū)使腦脊液由腦室內(nèi)滲出到其周圍白質(zhì)的細胞外間隙，臨床上主要見于腦積水。

3.3 低滲性腦水腫的特點 低滲性腦水腫一般發(fā)生在亞急性期，由下丘腦傷造成。經(jīng)過實驗以及臨床研究發(fā)現(xiàn)，低滲性腦水腫的誘發(fā)與急性水中毒、抗利尿激素分泌不足綜合腹腔征、血漿低Na+低滲透壓有著緊密聯(lián)系。發(fā)病機制是細胞外液的滲透壓驟然降低，為了平衡水分以維持滲透壓，便迅速轉(zhuǎn)移到腦細胞，從而造成腦缺血缺氧，隨之產(chǎn)生不同的神經(jīng)精神癥狀。如果血清鈉降低的速度加快，幅度增大，造成的后果就更嚴重。本研究發(fā)現(xiàn)，引發(fā)低滲性腦水腫有許多顯著的誘因，通常都是在原發(fā)病治療過程中因誤診而造成，過度地限制鈉鹽的攝入，長時期使用脫水劑或者利尿劑，又未補充足夠的鈉鹽，就會引發(fā)低滲性腦水腫產(chǎn)生。低滲性腦水腫以血鈉降低和血漿晶體滲透壓下降為主要特點，患者主要表現(xiàn)為淡漠、惡性嘔吐、厭食、嗜睡、意識障礙、抽搐、四肢肌張力降低、腱反射減弱，腦功能紊亂。本研究發(fā)現(xiàn)，患者年齡為67~85歲，屬于老年患者，由于老年人一般都存在基礎(chǔ)性疾病，本組3例腦萎縮，1例帕金森，1例骨腫瘤，由于一些癥狀的掩蓋，極易造成漏診。

[1] 孫晉淵，羅勇.小劑量垂體后葉素引發(fā)嚴重低鈉血癥合并低滲性腦水腫1例[J].實用醫(yī)學雜志，2010，8（4）:534.

[2] 趙軍，馬潤洲，李洪俊.高血壓腦出血誤治致遲發(fā)性腦水腫12例分析[J].中國誤診學雜志，2007，7（24）:5819-5820.

[3] 吳環(huán)立，聶勤哲.遲發(fā)性腦水腫的臨床及誤診因素分析（附26例報告）[J].河南外科學雜志，2008，14（2）:22-23.

[4] 孫懷宇，王鵬，徐學權(quán)，等.誤診為膠質(zhì)瘤復發(fā)的放射性腦水腫7例分析[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2005，10（8）:357.