朱鑫

作為疾病預(yù)防控制工作最基礎(chǔ)環(huán)節(jié)的疾病監(jiān)測系統(tǒng)，在新世紀(jì)第一次流感大流行防控工作中是否發(fā)揮了其應(yīng)有的作用，如何改進(jìn)，本文收集了河南省洛陽市2009年各種不同類型的疾病監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析，探討得失，為今后減少和控制甲型H1N1流感及其他呼吸道傳染病暴發(fā)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 甲型H1N1病例數(shù)據(jù)來源于中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)（傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)），流感樣病例（ILI）監(jiān)測和流感病原學(xué)監(jiān)測數(shù)據(jù)來源于國家流感哨點(diǎn)監(jiān)測系統(tǒng)，因病缺課數(shù)據(jù)來源于洛陽市甲型H1N1流感暴發(fā)現(xiàn)場調(diào)查資料。

1.2 分析方法 采用描述性流行病學(xué)方法進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 傳染病疫情報(bào)告 2009年洛陽市共報(bào)告甲型H1N1流感病例200例，其中實(shí)驗(yàn)室診斷病例199例，臨床診斷病例1例；200例病例包括重癥3例，死亡2例。4月26日（17周）開始防控工作，第26周（6月28日）首例病例報(bào)告，為一澳大利亞歸國的留學(xué)生；第35周疫情驟現(xiàn)，為本地學(xué)校的暴發(fā)疫情；隨后，疫情在低水平持續(xù)不斷。見圖1。

圖1 洛陽市2009年甲型H1N1流感周次分布圖

2.2 流感哨點(diǎn)監(jiān)測 洛陽市流感哨點(diǎn)監(jiān)測始于2005年，有3家國家級哨點(diǎn)醫(yī)院，分別為河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院、洛陽市婦女兒童醫(yī)療保健中心和汝陽縣人民醫(yī)院，依照國家流感監(jiān)測方案每周進(jìn)行流感樣病例的癥狀監(jiān)測及采集標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)診斷。

2.2.1 流感樣病例監(jiān)測 2009年1~26周，3家哨點(diǎn)醫(yī)院門急診就診人次雖有波動，但每周平均在4000人次左右，ILI的比例維持在4%左右；從27周開始至39周，門急診就診人次急劇攀升，最高達(dá)近6000人每周，但I(xiàn)LI比例仍維持在較低水平；40周以后，ILI比例急劇攀升，最高達(dá)12%，門急診就診人次維持在高水平。見圖2。

圖2 洛陽市2009流感哨點(diǎn)監(jiān)測門急診就診人次及ILI比例趨勢分布圖

2.2.2 流感病原學(xué)監(jiān)測 洛陽市疾病預(yù)防控制中心網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室于2009年5月（22周）以后開始進(jìn)行流感病原學(xué)檢測，2009年流感呈現(xiàn)混合流行的態(tài)勢，前期以季節(jié)性H3為主，42周首次檢測出甲型H1N1流感病毒，隨后以H1N1流行為主，兼有B型流感。見圖3。

圖3 洛陽市2009流感哨點(diǎn)監(jiān)測病原變化趨勢圖

2.3 因病缺課監(jiān)測 洛陽市未常規(guī)開展因病缺課監(jiān)測工作。2009年8月27日，新安縣三高暴發(fā)甲型H1N1疫情[1-3]，共報(bào)告病例202例，其中確診病例80例，國家、省、市、縣進(jìn)行了多層次詳盡的調(diào)查，對疫情的現(xiàn)狀及危險因素有了初步的分析，但對傳染來源、傳播機(jī)制等研究還不明確。筆者收集了該校自8月2日開學(xué)以來所有的請假條，選擇其中因病請假條進(jìn)行分析，見圖4。

圖4 新安三高因病缺課趨勢分布圖

自8月2日高三年級開學(xué)之后，高三年級即有因病缺課現(xiàn)象，并且在8月10-14日、19-22日有兩個高峰，經(jīng)現(xiàn)場調(diào)查，學(xué)生缺課原因以發(fā)熱為主，并且就診地點(diǎn)在學(xué)校周圍的小診所；8月18日高二年級和高一年級開學(xué)，其中二年級正常上課，一年級進(jìn)行戶外軍訓(xùn)，8月23日，因病缺課開始急劇增加，二年級較一年級為多。通過因病缺課趨勢的分析，可以形成如下假設(shè)：疫情在開學(xué)之初已傳入，首先在三年級蔓延，并且至少已流行2個波次；隨著一、二年級新生等易感人群引入，疫情急劇上升；疫情的傳播與易感人群和接觸機(jī)會有密切關(guān)系，符合集體寄宿學(xué)校呼吸道傳染病暴發(fā)的特點(diǎn)。

2.4 綜合分析與評價 傳染病報(bào)告系統(tǒng)和流感監(jiān)測系統(tǒng)數(shù)據(jù)的綜合分析，較好地描述了洛陽市甲型H1N1流感防控的進(jìn)程（見表1）。從防控開始到首例輸入性病例傳入間隔63 d，首發(fā)病例與本地病例間隔60 d，表明外堵輸入，內(nèi)防擴(kuò)散的流感防控策略取得較好的效果，為甲型HN11流感的防控贏得了時間；本地暴發(fā)與社區(qū)流行間隔33 d，表明暴發(fā)的控制效果明顯，將疫情局限在最小的范圍，降低了流行強(qiáng)度，減緩危害，最終僅有重癥3例，死亡2例。ILI監(jiān)測數(shù)據(jù)對宏觀防控措施的采取具有重要的指導(dǎo)意義，而因病缺課監(jiān)測對于局部的暴發(fā)調(diào)查意義重大。

表1 洛陽市2009年甲型H1N1流感防控進(jìn)程表

3 討論

3.1 傳染病監(jiān)測系統(tǒng)為疫情控制提供了本底資料 自2004年傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)實(shí)施以來，該系統(tǒng)已成為我國傳染病控制的基礎(chǔ)。從本文的數(shù)據(jù)看，傳染病疫情報(bào)告系統(tǒng)如實(shí)記錄了甲型H1N1流感疫情，對疫情的趨勢、嚴(yán)重程度、控制措施評價提供了依據(jù)。但由于甲型H1N1流感為一種新發(fā)傳染病，在全球大流行的背景下，防控初期嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致傳染病報(bào)告僅有確診病例和疑似病例[3]，后期加入了臨床診斷，但僅限于暴發(fā)疫情中，病例診斷有賴于實(shí)驗(yàn)室檢測能力；由于PCR診斷方法的不完善，加之各地實(shí)驗(yàn)室檢測網(wǎng)絡(luò)和檢測水平的欠缺，傳染病疫情報(bào)告系統(tǒng)的數(shù)據(jù)特異性較強(qiáng)而敏感性稍差。在已經(jīng)確認(rèn)為流行的傳染病疫情防控工作中，常規(guī)的傳染病疫情報(bào)告應(yīng)該更加靈活，放寬診斷標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步提高敏感性，才能在更廣、更高的層面發(fā)揮作用。

3.2 流感哨點(diǎn)監(jiān)測發(fā)揮了重要的作用 流感監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)在國際上已有50多年的歷史，也是我國開展較早的癥狀監(jiān)測系統(tǒng)[4]之一，在本次甲型H1N1流感防控中起到了至關(guān)重要的作用。從上述分析中看，門急診就診人次及ILI比例的變化趨勢，較好地描述了甲型H1N1流感疫情發(fā)生、發(fā)展各個階段的狀況，回答了傳染病報(bào)告所不能反映的問題。在防控初始，疫情還未傳入我國，門急診就診人次和ILI在低水平上保持穩(wěn)定；隨著外來輸入病例出現(xiàn)，就診人次急劇上升而ILI繼續(xù)維持在低水平，顯示雖然社會關(guān)注度提高，人們對自身健康更加重視，但仍屬正常水平；學(xué)校暴發(fā)大規(guī)模出現(xiàn)，門急診人次及ILI沒有明顯上升，病原學(xué)檢測無陽性，表明暴發(fā)控制的效果十分明顯，疫情由學(xué)校蔓延至社區(qū)約推遲了1個月，為社區(qū)防控贏得了時間；隨著哨點(diǎn)監(jiān)測陽性的出現(xiàn)，標(biāo)志著疫情進(jìn)入社區(qū)流行階段，門、急診就診人次基本略有上升而ILI急劇上升，顯示了社區(qū)流行的速度和范圍；隨著社區(qū)流行的推進(jìn)、11月初洛陽市啟動甲型H1N1流感疫苗的接種以及各項(xiàng)防控措施的落實(shí)，社區(qū)流行逐漸終止，這個過程大約2個月。洛陽市自2005年就開始進(jìn)行流感監(jiān)測工作，積累了較為豐富的經(jīng)驗(yàn)；有三所哨點(diǎn)醫(yī)院，有綜合性醫(yī)院，也有?？漆t(yī)院，有城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)也有農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)，數(shù)量和類型豐富，代表性較強(qiáng)，在本次甲型H1N1流感疫情防控工作起到不可替代的作用。

3.3 因病缺課監(jiān)測系統(tǒng)有待進(jìn)一步完善 因病缺課監(jiān)測系統(tǒng)也是一種癥狀監(jiān)測系統(tǒng)，近年來發(fā)展迅速，在突發(fā)公共衛(wèi)生事件預(yù)警[5]和處置中的作用愈發(fā)突出，尤其是在學(xué)校等集體單位，地位越發(fā)重要。潘松等[6]關(guān)于學(xué)校水痘的研究實(shí)例證實(shí)，癥狀監(jiān)測將在學(xué)校傳染病預(yù)警中發(fā)揮重要作用。目前，我國還缺乏系統(tǒng)性的癥狀監(jiān)測體系，很多單位開展了一些基礎(chǔ)性工作，但缺乏系統(tǒng)管理，主動分析、指導(dǎo)和應(yīng)用能力欠缺。從本次疫情看，新安三高有較為規(guī)范的學(xué)生管理制度，有請假條并保留完好，具備癥狀監(jiān)測的雛形，但不論是教育部門還是衛(wèi)生部門，都沒有機(jī)構(gòu)或個人對數(shù)據(jù)進(jìn)行管理和分析，因此未能發(fā)現(xiàn)預(yù)警信號，從而導(dǎo)致疫情發(fā)生、發(fā)展。筆者所得到的數(shù)據(jù)僅僅是回顧性的調(diào)查，從本次疫情得到的經(jīng)驗(yàn)充分運(yùn)用在后期的甲型H1N1流感防控中，效果明顯。

3.4 進(jìn)一步強(qiáng)化監(jiān)測和綜合利用 在甲型HN1N流感防控工作中，不論是基于傳統(tǒng)的傳染病監(jiān)測，還是基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的流感樣病例監(jiān)測和基于學(xué)校、社區(qū)的癥狀監(jiān)測，實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測都發(fā)揮了應(yīng)用的作用，不論從國際防控級別的變化到國內(nèi)防控策略的調(diào)整，從確定病原體到疫苗研制，從醫(yī)療救治到一起暴發(fā)的預(yù)警都得到了證明。隨著監(jiān)測技術(shù)的發(fā)展和突發(fā)事件應(yīng)急處置的需要，監(jiān)測系統(tǒng)及信息來源日趨多樣化，如輿情監(jiān)測信息、醫(yī)療救治信息、疫苗不良反應(yīng)監(jiān)測信息、藥店藥品銷售動態(tài)，來自工廠、軍隊(duì)、國境檢疫等多部門的信息，需要建立良好的監(jiān)測機(jī)制，按照監(jiān)測的基本理論進(jìn)行系統(tǒng)的數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)挖掘、信息反饋和綜合利用，并不斷對監(jiān)測系統(tǒng)進(jìn)行評估和改進(jìn)。

3.5 評價體系尚不完善 從目前的監(jiān)測系統(tǒng)評價看，對監(jiān)測系統(tǒng)運(yùn)行的內(nèi)部質(zhì)量控制指標(biāo)的評價較為成熟，有敏感性、特異性、陽性預(yù)測值等統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)來評價，但對于監(jiān)測的目的性和實(shí)用性來說，評價還較為困難，例如在甲型H1N1流感防控中，通過癥狀監(jiān)測發(fā)現(xiàn)暴發(fā)的起數(shù)，減少的經(jīng)濟(jì)損失和社會心理恐慌等，尚需進(jìn)一步研究。本文所探討的數(shù)據(jù)，也僅是通過描述與實(shí)際工作的符合度，缺乏具體的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)評價。

綜上所述，常規(guī)、高效運(yùn)轉(zhuǎn)、敏感的監(jiān)測系統(tǒng)為甲型H1N1流感防控做出了巨大貢獻(xiàn)，符合實(shí)際的監(jiān)測系統(tǒng)的不斷豐富和監(jiān)測能力的不斷提升，必將進(jìn)一步提高突發(fā)事件應(yīng)急能力和傳染病防控水平。

[1] 王為民，楊少偉，尚思淵.洛陽市某中學(xué)甲型H1N1流感暴發(fā)疫情調(diào)查[J].中國學(xué)校衛(wèi)生，2010，31（1）：96-97.

[2] 于燕，朱鑫，郭萬申，等.一起甲型H1N1流感大型暴發(fā)的流行特征及影響因素調(diào)查[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2010，45（5）：845-847.

[3] 張國強(qiáng)，鄭有光，賈玉枝，等.河南省新安縣三高甲型H1N1流感暴發(fā)流行臨床分析[J].中外健康文摘，2009，8（11）：53-54.

[4] 張順祥.甲型（H1N1）流感現(xiàn)場流行病學(xué)的幾點(diǎn)思考[J].中華流行病學(xué)雜志，2010，30（50）:431-434.

[5] 代小秋，劉民.國內(nèi)外癥狀監(jiān)測系統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀及其評價框架[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2010，44（6）:549-552.

[6] 潘松，王宏偉，李威，等.學(xué)校癥狀監(jiān)測系統(tǒng)預(yù)警傳染病暴發(fā)的實(shí)例研究[J].中國學(xué)校衛(wèi)生，2008，29（12）:1107-1108.