童慶東 陳菊梅

眾所周知，在重癥肝炎的救治過(guò)程中，病死率在70%以上[1]；人工肝支持系統(tǒng)的使用提高了患者的救治成功率，大致分為非生物型、生物型和混合型3類，目前應(yīng)用較多的是非生物型人工肝[2]。本院使用其中的血漿置換術(shù)在重型肝炎的救治過(guò)程中具有操作簡(jiǎn)單、過(guò)程安全等特點(diǎn)，能有效清除血液中的有毒物質(zhì)，同時(shí)可補(bǔ)充凝血因子、白蛋白等機(jī)體所需成分，從而改善肝功能，為肝細(xì)胞再生提供機(jī)會(huì)[3]。但在治療過(guò)程中為避免人工肝治療過(guò)程中的不良反應(yīng)，過(guò)去使用了激素加以預(yù)防，如血漿置換過(guò)程的輸血反應(yīng)、溶血等。本文就筆者在治療過(guò)程中的一些發(fā)現(xiàn)加以討論，以供同道參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組所選病例均為2009年1月-2011年12月3年間在本院行人工肝-血漿置換術(shù)治療重癥肝炎患者，共有患者29例，其中男26例，女3例，所有病例均為慢性乙型病毒肝炎，屬亞急性肝功能衰竭的25例，急性肝功能衰竭4例；年齡最小24歲，最大51歲，平均35.6歲；人工肝-血漿置換術(shù)治療次數(shù)最少1次，最多6次，平均2.2次。治療組為術(shù)前使用激素（地塞米松），其中患者16例，男14例，女2例，年齡最小24歲，最大51歲，平均36.5歲，屬亞急性肝功能衰竭的13例，急性肝功能衰竭的3例；共行人工肝-血漿置換術(shù)33例次；對(duì)照組為未使用激素，其中男12例，女1例，年齡最小26歲，最大49歲，平均34.5歲，屬亞急性肝功能衰竭12例，急性肝功能衰竭1例，共行人工肝-血漿置換術(shù)31例次。所有病例診斷均符合2000年全國(guó)肝病會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均無(wú)其他肝炎病毒感染，并可排除酒精性、脂肪性、藥物性及其他代謝性、免疫性肝病可能[4-5]。兩組病例均因予還原型谷胱甘肽、肝水解肽、甘草酸制劑、腺甘蛋氨酸等綜合治療療效不佳而采用人工肝-血漿換術(shù)以支持搶救。

1.2 方法 人工肝-血漿置換術(shù)所用機(jī)器為北京偉立公司生產(chǎn)的WLXEX-888型血液凈化儀；所有生化檢驗(yàn)均以貝克曼生化儀檢測(cè)；治療效果以人工肝-血漿置換術(shù)前后血清總膽紅素、凝血酶元時(shí)間下降值為參考。不良反應(yīng)以呃逆發(fā)生以例次計(jì)；二重感染以發(fā)現(xiàn)咽拭子涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)白色念珠菌例次計(jì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.1對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果 兩組治療后總膽紅素、凝血酶原時(shí)間與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示兩組治療均有效；兩組治療前比較，兩組治療后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示兩組間治療效果無(wú)差異。見表1。

表1 兩組血清總膽紅素、凝血酶原時(shí)間比較

2.2 兩組間不良反應(yīng)發(fā)生的比較 治療組治療前發(fā)生呃逆的例次為2例次，治療后發(fā)生的例次為19例次；對(duì)照組治療前發(fā)生呃逆的例次為3例次，治療后發(fā)生的例次為5例次。兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示治療組不良反應(yīng)數(shù)明顯多于對(duì)照組。

2.3 兩組間二重感染發(fā)生的比較 治療組及對(duì)照于治療前均發(fā)現(xiàn)1例咽拭子涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)白色念珠菌陽(yáng)性；治療后治療組發(fā)現(xiàn)9例咽拭子涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)白色念珠菌陽(yáng)性，對(duì)照組僅發(fā)現(xiàn)1例咽拭子涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)白色念珠菌。兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示治療組二重感染發(fā)生數(shù)明顯多于對(duì)照組。

3 討論

3.1 從以上結(jié)果筆者發(fā)現(xiàn)，在人工肝-血漿置換術(shù)前使用激素不僅未能提高治療的有效性，反而增加了不良反應(yīng)及二重感染的發(fā)生率，弊多利少，同時(shí)兩組均在人工肝前發(fā)現(xiàn)1例咽拭子涂片有白色念珠菌陽(yáng)性，考慮重癥肝炎患者本身因免疫功能低下致機(jī)會(huì)性真菌感染發(fā)生，故更不推薦在術(shù)前常規(guī)使用激素以預(yù)防溶血。

3.2 在治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)使用地塞米松的患者，呃逆的發(fā)生率比較高，具體原因不明，可能與消化道或膈肌的不良刺激有關(guān)。3.3 同時(shí)在治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)不論是否使用激素，兩組均有3例發(fā)生溶血，經(jīng)調(diào)整血漿交換泵的流速后可改善及預(yù)防，考慮機(jī)械性因素可能性較大。

3.4 因本區(qū)地域、經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療條件、環(huán)境等條件所限，治療過(guò)程中患者中途轉(zhuǎn)院或因經(jīng)濟(jì)困難而放棄治療的例數(shù)過(guò)多，未能就人工肝-血漿置換術(shù)術(shù)前是否使用激素的最終治療結(jié)局加以比較，有待進(jìn)一步觀察研究，以期得到更為完整的觀察結(jié)果，在此僅供參考。

[1] Sechser A，Qsorio J，F(xiàn)reise C，et al. Artificial Liver support devices fulminant liver failure [J]. Clin Liver Dis，2001，5（2）:415-430.

[2] 周霞秋.重型肝炎治療新技術(shù)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：173.

[3] 李蘭娟.人工肝臟[M].杭州：浙江大學(xué)出版社，2001：147-173.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì)和肝病學(xué)分會(huì).病毒性肝炎防治方案[J].中華肝臟病雜志，2000，8（6）：324-329.

[5] 鄺靜霞，陳幼明.人工肝支持系統(tǒng)治療重型病毒性肝炎的護(hù)理[J].南方護(hù)理學(xué)報(bào)，2000，7（2）：35.