張馨月 王嘉怡 趙梓婷 賈子卓 張雅欣 杜汋 孫華君

預(yù)檢分診處作為醫(yī)療機構(gòu)篩查傳染病患者的關(guān)卡，是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)熱哨點建設(shè)的重要內(nèi)容之一[1-2]?！夺t(yī)療機構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》規(guī)定，要規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)傳染病預(yù)檢分診工作，有效控制傳染病疫情，防止醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)交叉感染，保障人民群眾身體健康和生命安全[3]。加強對轄區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)哨點建設(shè)和管理的指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查，加強防控流程各環(huán)節(jié)管理，有利于規(guī)范基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)業(yè)行為，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)熱哨點防控能力和敏感度。本研究通過對54個基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)熱哨點運行情況進行現(xiàn)場調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其存在的問題并提出相應(yīng)建議，為強化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)防控哨點作用，規(guī)范發(fā)熱哨點建設(shè)，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)傳染病防控能力提供科學(xué)的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查方法

采用兩階段隨機抽樣方法，首先從天津市16個市轄區(qū)中隨機抽取9個市轄區(qū)，然后從每個市轄區(qū)中隨機抽取6個基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)熱哨點，于2021年2月進行現(xiàn)場調(diào)查。全部調(diào)查數(shù)據(jù)均為現(xiàn)場實地調(diào)查所得。共調(diào)查54個基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)熱哨點，回收有效調(diào)查問卷54份，有效率100.00%。

1.2 調(diào)查工具

采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷進行調(diào)查。調(diào)查問卷由2部分內(nèi)容組成：第一部分為發(fā)熱哨點基本信息，包括發(fā)熱哨點名稱、地址等；第二部分為發(fā)熱哨點疫情綜合防控工作情況，包括發(fā)熱哨點統(tǒng)一標識、防控1米線標識、隔位座措施、專人預(yù)檢分診、穿隔離衣、佩戴護目鏡或面屏、佩戴手套、測體溫、詢問流行病學(xué)史、知曉規(guī)范接診流程、配備防護服、配備醫(yī)用垃圾桶、隔離觀察室設(shè)置、發(fā)熱患者報告處置流程、手衛(wèi)生及操作等方面，相關(guān)條目的設(shè)計均以《天津市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)熱哨點建設(shè)要求（試行）》為依據(jù)。對于“手衛(wèi)生及操作”條目的調(diào)查，由調(diào)查人員觀察預(yù)檢分診人員現(xiàn)場演示洗手方法，并根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》(WS/T313-2019)附錄A判斷其是否規(guī)范。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用描述性統(tǒng)計方法，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)熱哨點問題發(fā)生頻率進行分析。

2 結(jié)果

對抽查的54家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)熱哨點進行評價，僅15個(27.8%)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)熱哨點運行規(guī)范，其余39個基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)熱哨點均存在問題。54個基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)熱哨點運行情況見表1。

表1 54個基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)熱哨點運行情況

3 存在的問題

3.1部分發(fā)熱哨點預(yù)檢分診人員防護不到位

部分發(fā)熱哨點預(yù)檢分診處人員由于開會等原因脫崗，甚至還有個別發(fā)熱哨點未安排人員開展預(yù)檢分診工作，這給傳染病防控工作帶來極大隱患。部分發(fā)熱哨點預(yù)檢分診人員未按要求穿隔離衣、佩戴護目鏡或防護面屏、戴手套，這可能給預(yù)檢分診人員增加感染風(fēng)險[4]。其中，大部分發(fā)熱哨點預(yù)檢分診人員均知曉人員防護相關(guān)要求，僅由于“不方便”等原因未嚴格執(zhí)行，經(jīng)提示后均可按相關(guān)要求執(zhí)行，但也有個別發(fā)熱哨點預(yù)檢分診人員不知曉預(yù)檢分診人員需穿隔離衣。此外，還有部分發(fā)熱哨點重復(fù)使用一次性隔離衣，部分預(yù)檢分診人員在隔離衣外穿白大衣或羽絨服，部分預(yù)檢分診人員隔離衣不能完全遮擋背部，部分預(yù)檢分診人員防護面屏未下拉。個別發(fā)熱哨點無備用防護服、消毒劑或醫(yī)用垃圾桶，影響發(fā)熱患者處置能力[5-6]。

3.2 部分發(fā)熱哨點隔離留觀室設(shè)置不規(guī)范

由于房屋面積等條件限制，部分發(fā)熱哨點缺少可作為隔離留觀室的房間。因此，大多數(shù)發(fā)熱哨點選擇在室內(nèi)或室外搭建簡易帳篷作為隔離留觀室。也有個別發(fā)熱哨點僅在室外空地張貼發(fā)熱哨點統(tǒng)一標識，無隔離留觀室。還有個別發(fā)熱哨點在遇有發(fā)熱患者時，要求患者在發(fā)熱哨點內(nèi)留觀，然后采取發(fā)熱哨點全面停診等措施。在設(shè)置了隔離留觀室的發(fā)熱哨點中，也存在著一些不規(guī)范現(xiàn)象，部分發(fā)熱哨點隔離留觀室與其他區(qū)域并未完全實現(xiàn)物理阻隔，部分發(fā)熱哨點將正在使用的辦公室作為隔離留觀室，部分發(fā)熱哨點隔離留觀室設(shè)置在離入口較遠的區(qū)域，部分發(fā)熱哨點隔離留觀室未保持鎖閉狀態(tài)，還有部分發(fā)熱哨點隔離留觀室內(nèi)存放有牙椅、病床等不易進行終末消毒的物品。

3.3 部分發(fā)熱哨點接診流程不規(guī)范且預(yù)檢分診人員不知曉發(fā)熱患者報告處置流程

部分口腔、醫(yī)療美容等門診部亦屬于發(fā)熱哨點范圍，可能由于診療科目原因，相關(guān)發(fā)熱哨點預(yù)檢分診人員對測體溫等入院流程有所忽視。還有部分發(fā)熱哨點由于天氣、設(shè)備、測量部位等原因，測溫槍所測體溫明顯低于正常體溫，部分發(fā)熱哨點測溫槍無校準記錄。部分發(fā)熱哨點詢問流行病學(xué)史執(zhí)行情況不佳，這可能與預(yù)檢分診人員過度相信入院登記二維碼居民填報信息有關(guān)。部分發(fā)熱哨點無發(fā)熱患者登記本，無法對發(fā)熱患者進行登記。部分發(fā)熱哨點預(yù)檢分診人員不知曉發(fā)熱患者報告程序，回答為報告至上級醫(yī)療機構(gòu)、疾控中心或便民服務(wù)熱線，部分預(yù)檢分診人員不知曉發(fā)熱患者報告時限，還有部分預(yù)檢分診人員不知曉對120轉(zhuǎn)運發(fā)熱患者實行免費政策。

3.4 其他問題

部門發(fā)熱哨點仍張貼“發(fā)熱患者請到某醫(yī)院就診”等提示，此行為可能構(gòu)成推諉、拒診發(fā)熱患者，損害發(fā)熱患者健康權(quán)利，影響傳染病防控工作。此外，還發(fā)現(xiàn)個別政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)由于醫(yī)師不足等原因擅自停診。個別發(fā)熱哨點預(yù)檢分診處或隔離觀察室未張貼統(tǒng)一標識，這可能與相關(guān)標識未發(fā)放到位有關(guān)。個別發(fā)熱哨點無防控1米線或防控1米線設(shè)置不規(guī)范，存在防控1米線間隔寬度明顯不足1米、防控1米線長度過短、不易識別等問題。個別發(fā)熱哨點由于大門損壞、雜物堆積等原因，患者只能單通道出入。個別發(fā)熱哨點無人員分散提醒，未采取間隔就座措施，不能完全滿足人員分散就診的要求。個別發(fā)熱哨點預(yù)檢分診人員不能熟練掌握“七步洗手法”，這可能與相關(guān)培訓(xùn)不到位有關(guān)。

4 建議

4.1 統(tǒng)一發(fā)熱哨點建設(shè)標準

目前，由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）的規(guī)模不同，政府辦醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和社會辦醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的法人性質(zhì)不同，對于發(fā)熱哨點建設(shè)有著不同的建設(shè)標準，但實際存在發(fā)熱患者隨意就診到任一醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的可能性。因此，建議基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)熱哨點診室應(yīng)成為常態(tài)化的設(shè)置[7]，統(tǒng)一發(fā)熱哨點建設(shè)標準。

4.2 強化傳染病防控風(fēng)險意識

目前，部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)熱哨點管理人員傳染病防控風(fēng)險意識不強，對于相關(guān)規(guī)范的執(zhí)行力度不足，預(yù)檢分診人員為非衛(wèi)生技術(shù)人員。因此，應(yīng)加強宣傳與培訓(xùn)，并定期對發(fā)熱哨點運行情況進行督導(dǎo)，以保證衛(wèi)生健康行政部門政令傳達暢通，強化相關(guān)人員傳染病防控意識，保障預(yù)檢分診服務(wù)質(zhì)量[8]。另一方面，部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)熱哨點則存在著防范過度的情況，對僅有咳嗽等癥狀的患者也進行閉環(huán)轉(zhuǎn)運，安排高年資醫(yī)師進行預(yù)檢分診工作，給醫(yī)患雙方均帶來了一些不必要的負擔。

4.3 細化預(yù)檢分診工作制度

應(yīng)細化預(yù)檢分診工作制度，提升預(yù)檢分診工作質(zhì)量。預(yù)檢分診處應(yīng)設(shè)置值班表，盡可能實現(xiàn)雙人雙崗，在一人臨時需要外出時，可由另一人接替相關(guān)工作，避免脫崗等情況發(fā)生。盡可能設(shè)置鏡子等設(shè)施，方便預(yù)檢分診人員自我檢查穿戴是否符合規(guī)范。衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)委托質(zhì)控中心等專業(yè)機構(gòu)，對發(fā)熱哨點建設(shè)情況進行技術(shù)指導(dǎo)或驗收[9]。同時，還應(yīng)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)一些固有問題進行協(xié)調(diào)、解決，避免其對發(fā)熱哨點建設(shè)工作產(chǎn)生影響。

4.4 落實“四早”要求以防止疫情蔓延擴散

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)熱哨點要嚴格落實“早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療”等疫情防控措施?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)熱哨點要落實首診負責制，對有發(fā)熱、咳嗽、乏力等癥狀的患者要進行登記，及時上報轄區(qū)衛(wèi)生健康行政部門，將患者轉(zhuǎn)運至發(fā)熱門診進一步檢查治療，不得私自診治具有發(fā)熱等可疑癥狀的患者，不得私自向患者開具退熱止咳藥品，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)熱哨點應(yīng)在相對獨立區(qū)域設(shè)立臨時隔離點，對發(fā)熱患者進行留置觀察。