王莉梅

藥占比是藥品收入占醫(yī)院總收入的比值，藥占比下降對于醫(yī)院產(chǎn)出可能產(chǎn)生正向影響[1]，降低藥占比有助于激勵醫(yī)院提高醫(yī)療產(chǎn)出，提升醫(yī)院的運(yùn)行效率。我院原屬國企下屬醫(yī)院，于2019年初初步完成了醫(yī)院改制，由于醫(yī)院業(yè)務(wù)收入結(jié)構(gòu)不合理，藥占比高的現(xiàn)狀嚴(yán)重制約了醫(yī)院發(fā)展。2015年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕38號）中要求：采取綜合措施切斷醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員與藥品間的利益鏈，完善醫(yī)藥費(fèi)用管控制度，嚴(yán)格控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長，力爭到2017年試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右。結(jié)合我院實(shí)際情況，僅僅通過推行臨床路徑、強(qiáng)化信息技術(shù)支持輔助降低藥占比等策略很難取得預(yù)期效果。依據(jù)部分學(xué)者[2]基于我國省級面板數(shù)據(jù)的研究指出，藥占比下降會降低人均住院藥費(fèi)，但會提升人均住院治療費(fèi)，因此，對人均住院費(fèi)用可能并無影響，即控制住院患者人均住院費(fèi)的方法可能也無法從根本上取得顯著成效。2019年1—6月，我院藥占比達(dá)到42.08%，為積極控制藥占比，我院逐步探索了基于預(yù)測-干預(yù)-持續(xù)改進(jìn)的藥占比調(diào)控策略，2019年10月，藥占比下降至27.90%，現(xiàn)將有關(guān)經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 干預(yù)前現(xiàn)狀分析

2019年上半年，我院藥占比為42.08%，各項(xiàng)降低藥占比的干預(yù)措施未見明顯成效。為了更加科學(xué)、有效地降低藥占比，我們首先利用Excel電子表格建立了灰色系統(tǒng)預(yù)測模型[3]，以期對我院2019年下半年的藥占比變化趨勢進(jìn)行分析預(yù)測。研究的數(shù)據(jù)資料主要基于我院2018年全年及2019年上半年的藥占比數(shù)據(jù)，通過原始數(shù)據(jù)累加生成、移動平均數(shù)生成、建立GM(1, 1)模型、計(jì)算Xt的估計(jì)值、計(jì)算后驗(yàn)差比值C和小誤差概率P這5個步驟完成了灰色預(yù)測模型GM(1, 1)的建立，同時根據(jù)C、P值的計(jì)算結(jié)果，進(jìn)行模型預(yù)測精度的等級判定并進(jìn)行外推預(yù)測。通過Excel程序及計(jì)算得出模型函數(shù)，由此預(yù)測2019年7月和8月的藥占比將分別為32.19%和30.91%，預(yù)計(jì)9月藥占比有望達(dá)到30%以下。我們將GM(1, 1)模型預(yù)測藥占比作為行動目標(biāo)，進(jìn)一步制定并明確了如下的干預(yù)策略。

2 降低藥占比的干預(yù)策略

相關(guān)研究[4]認(rèn)為，合理用藥（藥學(xué)干預(yù)）、行政監(jiān)管、限制貴重藥品使用等是藥占比管控的重要舉措，而多措并舉的目的是將藥占比指標(biāo)與合理用藥水平、疾病治愈率和患者滿意率等充分結(jié)合，注重以患者為本，提高處方的合理性和患者用藥的質(zhì)量與安全，充分提升醫(yī)務(wù)人員的人力資本價值。因此，為加速藥占比達(dá)標(biāo)，醫(yī)院以行政干預(yù)、藥學(xué)技術(shù)干預(yù)、合理用藥為核心，職能部室和臨床科室聯(lián)動，運(yùn)用多種策略降低了藥占比。

2.1 行政干預(yù)手段

醫(yī)院建立了以主管醫(yī)療的副院長為組長的醫(yī)院合理用藥領(lǐng)導(dǎo)小組，臨床藥學(xué)部通過灰色模型對全院各科室藥占比進(jìn)行自動建模和快速預(yù)測，質(zhì)控部依據(jù)各科室既往最低水平等數(shù)據(jù)測算了各科室合理的藥占比考核標(biāo)準(zhǔn)，并與各科主任簽訂責(zé)任狀。此外，質(zhì)控部會同醫(yī)務(wù)部制定完善了科室績效考核方案，將藥占比納入科室績效考核中，與科室獎金掛鉤。

2.2 藥品供應(yīng)策略

建立藥品熔斷機(jī)制，完善藥品預(yù)警機(jī)制。每月對金額排名前10位的藥品進(jìn)行公示和預(yù)警，同時對重點(diǎn)監(jiān)測品種設(shè)置使用限額，當(dāng)藥品使用金額達(dá)到該限額時，即關(guān)閉代碼，停用該藥。住院部藥房在此過程中積極聯(lián)動，建立“藥源圈”微信群，及時發(fā)布限額藥品的動態(tài)使用數(shù)量，從而幫助醫(yī)生更好地進(jìn)行治療決策并最大限度地保證患者用藥療程。

2.3 臨床藥學(xué)技術(shù)干預(yù)策略

2.3.1 借助信息化手段實(shí)現(xiàn)運(yùn)行病歷醫(yī)囑的全量點(diǎn)評

臨床藥師與信息科聯(lián)動，完成各時間節(jié)點(diǎn)內(nèi)手術(shù)病例及非手術(shù)病例中醫(yī)保類別、病歷號、科室、性別、年齡、出入院日期、臨床診斷、過敏史、手術(shù)情況，如手術(shù)時間、圍術(shù)期用藥相關(guān)信息等，以及診療過程中所用藥物的名稱、單次劑量、給藥頻次、總用量、累計(jì)用藥天數(shù)、每例患者的累計(jì)藥品費(fèi)用、抗生素使用金額、院內(nèi)感染等情況的信息表，經(jīng)由Excel內(nèi)置的VBA開發(fā)環(huán)境，進(jìn)行各藥物使用情況運(yùn)算規(guī)則的程序編寫，自動篩選療程長、單次劑量高、藥占比超標(biāo)及存在潛在不合理用藥問題的病歷，由臨床藥師確認(rèn)后反饋給臨床科室。

在未應(yīng)用前置處方審核的前提下，經(jīng)由數(shù)據(jù)清洗和處理，能夠?qū)崿F(xiàn)對運(yùn)行病歷的全量點(diǎn)評，也借此發(fā)現(xiàn)了大量重復(fù)用藥、無指征使用高價藥、療程過長、頻次過高、潛在的用藥安全風(fēng)險等問題，臨床藥師也結(jié)合點(diǎn)評實(shí)際情況，合理建議病區(qū)加強(qiáng)用藥安全風(fēng)險及用藥療程的評估，核查開具的醫(yī)囑，從而減少無效、不合理、超量藥品的使用，最大限度地規(guī)避用藥安全風(fēng)險。臨床藥師定期將不合理用藥問題匯總、歸類，上報醫(yī)務(wù)部和藥事管理與藥物治療學(xué)專業(yè)委員會，利用績效予以體現(xiàn)，以獎懲的方式提升合理用藥水平，同時也為藥品品規(guī)的遴選提供參考[5]。

2.3.2 借助合理用藥指標(biāo)的監(jiān)控進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的監(jiān)管

抗菌藥物的監(jiān)管一直是醫(yī)院藥事管理的重要組成部分，臨床藥師通過對特殊使用級抗菌藥物審批及專項(xiàng)點(diǎn)評工作、增加疑難抗感染治療會診量、優(yōu)化各種β內(nèi)酰胺加酶抑制劑的使用方案、增加基藥的使用管理、干預(yù)病區(qū)送檢率以及控制抗菌藥物使用強(qiáng)度及抗菌藥物使用百分率等指標(biāo)，增加抗菌藥物的監(jiān)管力度。臨床藥學(xué)部每月開展特殊使用級抗菌藥物應(yīng)用、碳青霉烯及替加環(huán)素應(yīng)用、圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用情況等專項(xiàng)點(diǎn)評，同時對每月動態(tài)監(jiān)測的抗菌藥物使用強(qiáng)度、門急診及住院抗菌藥物使用百分率、數(shù)量、金額及DDDs排名前10位的品種中數(shù)量排名持續(xù)排名前3、品種集中度過高、使用強(qiáng)度排名持續(xù)前3、使用量突出增長的抗菌藥物品種進(jìn)行公示，據(jù)此梳理出需要重點(diǎn)關(guān)注的品種并開展專項(xiàng)點(diǎn)評。

2.3.3 針對有突出問題的藥品品種開展專項(xiàng)點(diǎn)評

結(jié)合國家出臺的重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄，臨床藥學(xué)部的專職臨床藥師分工完成了全部重點(diǎn)監(jiān)控品種的點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)制定，重點(diǎn)依據(jù)藥品說明書，同時對適應(yīng)證寬泛及存在超說明書使用情況的品種，重點(diǎn)收集指南、Meta分析及系統(tǒng)評價等，通過循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的評估，確認(rèn)其應(yīng)用于適宜的適應(yīng)證人群及合理的用法用量。該點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)在全院下發(fā)并征求意見后，形成正式版，進(jìn)一步規(guī)范了臨床重點(diǎn)監(jiān)控藥品的合理使用，同時提高了醫(yī)生合理使用重點(diǎn)監(jiān)控藥品及其他輔助用藥品種的認(rèn)知度。依據(jù)制定的《醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥品種專項(xiàng)點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)》，臨床藥師首先對排名靠前的磷酸肌酸鈉開展專項(xiàng)點(diǎn)評，同時借鑒抗菌藥物管控方法，計(jì)算其使用強(qiáng)度，并針對該藥使用量大的科室使用現(xiàn)狀加以分析，運(yùn)用質(zhì)量控制圖，制定較為合理的使用強(qiáng)度。結(jié)合測算的使用強(qiáng)度，考察該品種使用金額變化。在重點(diǎn)監(jiān)控20種重點(diǎn)監(jiān)控品種后，其降低藥占比的效果也與文獻(xiàn)報道相一致，取得較好成效[6]。此外，臨床藥師還注意加強(qiáng)對抗菌藥物的綜合管控，其中重點(diǎn)對使用量突出增長的抗菌藥物品種、品種集中度過高的抗菌藥物品種及使用數(shù)量長期處于前3位的抗菌藥物品種進(jìn)行逐月監(jiān)測，對其中排名持續(xù)靠前的品種進(jìn)行了專項(xiàng)點(diǎn)評。在科學(xué)制定點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)和抽樣方法的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院的細(xì)菌耐藥趨勢，先后對哌拉西林他唑巴坦、拉氧頭孢等品種展開點(diǎn)評，同時對抗菌藥物的靶部位濃度不足、潛在的單次治療劑量不足導(dǎo)致療程延長，部分時間依賴性抗生素單次劑量高導(dǎo)致潛在用藥安全風(fēng)險等問題進(jìn)行了重點(diǎn)關(guān)注。經(jīng)過專項(xiàng)點(diǎn)評工作的開展，促進(jìn)了抗菌藥物及重點(diǎn)監(jiān)控品種的合理使用。

2.3.4 強(qiáng)化藥師會診制度的建立以進(jìn)一步提升藥品合理使用水平

針對重點(diǎn)監(jiān)控品種，醫(yī)院在原有臨床藥師會診制度逐步完善的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步實(shí)行臨床藥師重點(diǎn)監(jiān)控藥品會診制度及中成藥會診制度，臨床藥師依據(jù)制定的《醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥品種專項(xiàng)點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)》中制定的適應(yīng)證、用法用量、特殊人群用藥、注意事項(xiàng)、禁忌證等項(xiàng)目對病區(qū)的重點(diǎn)監(jiān)控藥品進(jìn)行藥學(xué)會診，確認(rèn)其確實(shí)需要應(yīng)用該輔助用藥品種時方可會診通過，同時醫(yī)生需提交重點(diǎn)監(jiān)控藥品臨床藥師會診單，臨床藥師需對醫(yī)生填寫的預(yù)計(jì)用藥時間、用法用量、用藥理由等進(jìn)行審核并簽名，醫(yī)生需在臨床藥師完成會診后方可開具醫(yī)囑。與此同時，醫(yī)院同時還實(shí)行“西醫(yī)不能開中（成）藥、中醫(yī)不能開西藥”的會診制度，西醫(yī)需開具中（成）藥時需經(jīng)中醫(yī)科會診。此策略也使得醫(yī)院20種重點(diǎn)監(jiān)控品種藥物及輔助用藥的使用量大幅度下降。

2.3.5 借助質(zhì)量控制圖持續(xù)監(jiān)控藥占比

控制圖作為評價數(shù)據(jù)穩(wěn)定狀態(tài)的工具被廣泛應(yīng)用于生產(chǎn)、實(shí)驗(yàn)控制及醫(yī)療質(zhì)量管理等諸多方面。臨床藥師以SPSS 22.00軟件質(zhì)量控制模塊中的單值-移動極差值質(zhì)控圖的下控制限（該控制圖包含有中心線、上控制限和下控制限）`X-3σ下限值確定為其分管科室的藥占比目標(biāo)參考值。在該控制圖中，上、下控制限內(nèi)為可接受的變異范圍，而上、下控制限會隨著σ水平的變化而變化，通過科學(xué)合理的測算，我們也適當(dāng)選擇`X+1σ甚至`X+2σ的上限值等來確定科室的藥占比目標(biāo)參考值。在鎖定了科學(xué)的指標(biāo)后，我們進(jìn)一步結(jié)合質(zhì)量控制圖的缺陷控制監(jiān)測功能，對科室藥占比進(jìn)行及時的“超”超常預(yù)警，即應(yīng)用鎖定的目標(biāo)，也就是初步制定的目標(biāo)參考值，并結(jié)合質(zhì)量控制圖來控制病區(qū)的合理用藥水平。其中對于重點(diǎn)監(jiān)測過程中的“失控”點(diǎn)，臨床藥學(xué)部則結(jié)合動態(tài)微監(jiān)管策略，將抽樣時間縮短到周，即在制定了合理的藥占比目標(biāo)值之后的初始一階段時間內(nèi)，適當(dāng)加大抽樣頻率。在此過程中，如發(fā)現(xiàn)質(zhì)量受控較穩(wěn)定時，即科室的藥占比測算值相對可穩(wěn)定執(zhí)行，且對醫(yī)院的醫(yī)療成本、藥占比等指標(biāo)的調(diào)控作用相對明顯和明確以后，可視情況酌情降低抽樣頻率，從而實(shí)現(xiàn)對科室藥占比的持續(xù)、動態(tài)監(jiān)管。

2.3.6 增加面向患者及醫(yī)務(wù)人員的合理用藥宣教以提高其合理用藥的認(rèn)知度

臨床藥師在深入臨床、開展以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)過程中，對用藥合理性進(jìn)行宣教，幫助其提高對藥物療效和安全性的認(rèn)知度。此外，臨床藥師深入臨床科室，重點(diǎn)培訓(xùn)了容易忽視的藥物不良反應(yīng)、營養(yǎng)神經(jīng)藥物的對比、抗菌藥物合理使用等內(nèi)容，同時開展全院抗菌藥物培訓(xùn)，結(jié)合抗菌藥物藥學(xué)特性對合理應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行全院醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，并借助釘釘及企業(yè)微信的直播功能開展在線培訓(xùn)。為了節(jié)約培訓(xùn)成本，培訓(xùn)采用“請答到”公眾號進(jìn)行電子簽到，其具備快速創(chuàng)建活動，無法代簽到及簽到信息自動保存的功能，便于參與培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員快速簽到。而培訓(xùn)考核則應(yīng)用“問卷星”進(jìn)行無紙化考核，降低了培訓(xùn)成本，同時“問卷星”還可實(shí)現(xiàn)自動閱卷與成績導(dǎo)出等功能，繼而將考核成績與醫(yī)師的抗菌藥物處方權(quán)、藥師的調(diào)劑權(quán)等進(jìn)行綁定。通過深入培訓(xùn)，全面提高了臨床醫(yī)務(wù)人員合理用藥水平及合理用藥認(rèn)知度。

3 效果分析

通過實(shí)施上述干預(yù)措施，藥占比由2019年上半年的42.08%下降至2019年10月的27.90%。臨床藥學(xué)部形成了多個品種專項(xiàng)點(diǎn)評及依托信息化全量醫(yī)囑信息點(diǎn)評的工作模式，抗菌藥物使用強(qiáng)度保持在40DDDs以下。臨床藥師進(jìn)一步優(yōu)化了會診工作流程，借助基因檢測給出個體化的藥學(xué)服務(wù)建議，結(jié)合抗菌藥物藥動學(xué)參數(shù)測算并優(yōu)化患者的藥物治療，在更豐富的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持下，各項(xiàng)點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)仍不斷持續(xù)更新，在不斷發(fā)現(xiàn)問題并解決問題的過程中，形成了認(rèn)同與激勵的持續(xù)改進(jìn)局面。

我院在降低藥占比的工作中，將合理用藥作為出發(fā)點(diǎn)和目標(biāo)，充分發(fā)揮并調(diào)動了臨床藥師的專業(yè)技術(shù)和人才智力優(yōu)勢，在醫(yī)囑點(diǎn)評及臨床決策支持方面起到積極作用。而臨床藥師的介入，也可以讓臨床醫(yī)生和護(hù)士更加專注于患者的健康管理和疾病治療，從而提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入的占比，降低醫(yī)療收入中藥品的收入占比，從而促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值更大化。在開展此項(xiàng)工作的過程中，我們也借鑒其他醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)，在強(qiáng)化行政干預(yù)及業(yè)務(wù)支持方面給予更加深入的考量。現(xiàn)階段，采用基于DRGs指標(biāo)管控藥占比、建立長效監(jiān)管機(jī)制、強(qiáng)化信息化支持等策略[7-10]仍是降低藥占比的重要方式。此外，與醫(yī)院醫(yī)保部門聯(lián)動和協(xié)作，在聯(lián)合開展病歷點(diǎn)評和醫(yī)保軟件規(guī)則制定等方面開展工作，也對降低藥占比具有積極意義?？傊?，將醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升及患者利益最大化作為初衷和工作重心，充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的勞動價值，藥占比的管控定會取得較好成效。