王寧 燕芳紅 佘東立 馬玉霞 韓琳

傳染病預(yù)警指根據(jù)傳染病發(fā)生、流行趨勢的預(yù)測，及時(shí)發(fā)出的傳染病預(yù)測和警報(bào)[1]。近年來，新發(fā)重大傳染病防控形勢異常嚴(yán)峻[2]，非典型性肺炎(SARS)、甲型H1N1流感、新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)等新發(fā)重大傳染病呈現(xiàn)出起病急、病因復(fù)雜、傳播速度快、傳播方式多變以及不易控制等特點(diǎn)[3]，極大增加了傳染病預(yù)警的難度。國家傳染病自動預(yù)警系統(tǒng)(China Infectious Diseases Automatedalert and Response System, CIDARS)主要基于病例報(bào)告對法定傳染病進(jìn)行預(yù)警[4]，且納入的傳染病種類相對局限，在患者感染新發(fā)重大傳染病初期，臨床醫(yī)師對疾病病原學(xué)、流行病學(xué)等方面的認(rèn)識非常有限，早期診斷的過程相對復(fù)雜，確診較困難，而對于這種“疑似傳染病”的情況，法律對其是否上報(bào)、如何上報(bào)亦無明確要求[5]，這可能導(dǎo)致臨床醫(yī)師因無法給出明確的診斷而漏報(bào)或不報(bào)，或是等確診后再進(jìn)行上報(bào)；另外，以確診病例數(shù)據(jù)作為新發(fā)重大傳染病疫情監(jiān)測“起點(diǎn)”，會導(dǎo)致預(yù)警時(shí)間關(guān)口的滯后，延誤疫情防控的最佳時(shí)機(jī)。因此，僅依靠國家層面的傳染病自動預(yù)警系統(tǒng)，很難對新發(fā)重大傳染病進(jìn)行早期預(yù)警。醫(yī)院作為新發(fā)重大傳染病防控的前沿哨點(diǎn)和主陣地，是公共衛(wèi)生部門傳染病預(yù)警與應(yīng)對的主要信息來源，是診斷、隔離、治療傳染病患者的中堅(jiān)力量，是疫情控制網(wǎng)絡(luò)的核心參與者。當(dāng)出現(xiàn)聚集性異常癥狀或不明原因疾病時(shí)，醫(yī)院如何在第一時(shí)間內(nèi)進(jìn)行準(zhǔn)確科學(xué)的預(yù)警，起到“吹哨”作用，是早期控制疫情播散的關(guān)鍵。有鑒于此，我們通過剖析醫(yī)院在新發(fā)重大傳染病預(yù)警方面存在的問題，提出應(yīng)對策略和建設(shè)思路，以期為提升醫(yī)院新發(fā)重大傳染病預(yù)警能力提供借鑒與參考。

1 醫(yī)院在新發(fā)重大傳染病預(yù)警管理工作中存在的問題

1.1 醫(yī)院缺乏規(guī)范的新發(fā)重大傳染病預(yù)警機(jī)制

傳染病預(yù)警機(jī)制是在合理統(tǒng)籌多方部門與資源的前提下，以提高預(yù)警靈敏度與準(zhǔn)確度為目的，要求所有人員共同遵守的規(guī)程或行動準(zhǔn)則，其作用在于促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員在臨床實(shí)踐中對不明原因的疾病及癥狀進(jìn)行有效監(jiān)測并及時(shí)上報(bào)，高效、準(zhǔn)確地對新發(fā)重大傳染病進(jìn)行預(yù)警，及時(shí)啟動應(yīng)對反應(yīng)?？傮w來看，新發(fā)重大傳染病預(yù)警機(jī)制的建設(shè)存在以下問題：第一，重治輕防，臨床服務(wù)與公共衛(wèi)生之間缺乏有效的協(xié)作機(jī)制，聯(lián)防聯(lián)控措施滯后[6]。第二，醫(yī)院傳染病預(yù)警機(jī)制建設(shè)多圍繞已知傳染病，針對新發(fā)重大傳染病的預(yù)警機(jī)制非常少見，且以理論分析為主，停留于制度和策略建設(shè)層面[7]。第三，我國傳染病防治的主要法律《傳染病防治法》《突發(fā)事件應(yīng)對法》發(fā)布（含修訂）時(shí)間分別為2013年和2007年[8]，在應(yīng)對新發(fā)重大傳染病中存在一定的信息滯后，法律制度還需進(jìn)一步完善，在醫(yī)院層面缺乏新發(fā)重大傳染病暴發(fā)流行的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的預(yù)警機(jī)制[9]，存在各預(yù)警級別啟動標(biāo)準(zhǔn)不明，各層級傳染病預(yù)警職責(zé)不清，預(yù)警機(jī)制缺少實(shí)踐檢驗(yàn)等問題。第四，缺乏容錯(cuò)和激勵(lì)手段，部分醫(yī)院對出現(xiàn)傳染病錯(cuò)報(bào)或誤報(bào)的醫(yī)務(wù)人員會進(jìn)行處罰或批評，而準(zhǔn)確上報(bào)者無相應(yīng)激勵(lì)手段，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員缺乏上報(bào)傳染病的主動意識，若數(shù)據(jù)上報(bào)質(zhì)量不佳，會對預(yù)警系統(tǒng)的靈敏度造成很大影響[10]。

1.2 醫(yī)院對新發(fā)重大傳染病的監(jiān)測較為落后

當(dāng)前，新發(fā)重大傳染病暴發(fā)頻率的快速上升促使醫(yī)院傳染病預(yù)警從以臨床治療為主的被動防治逐漸向主動監(jiān)測、積極應(yīng)對的方向轉(zhuǎn)變。基于非特異性癥候群或現(xiàn)象而開展的癥狀監(jiān)測[11-12]以及基于患者基本信息、診斷、癥狀、體征、檢驗(yàn)結(jié)果而開展的嚴(yán)重臨床異常病例/事件監(jiān)測[13]可以擴(kuò)大監(jiān)測范圍，彌補(bǔ)傳統(tǒng)病例監(jiān)測的不足，提高新發(fā)重大傳染病監(jiān)測的敏感性，但仍存在以下幾個(gè)方面的問題：第一，監(jiān)測內(nèi)容體系尚不成熟，當(dāng)前癥狀監(jiān)測系統(tǒng)多用于監(jiān)測已知的傳染病，新發(fā)重大傳染病監(jiān)測的癥狀范圍與數(shù)據(jù)來源尚不明確；嚴(yán)重臨床異常病例/事件監(jiān)測目前只在部分試點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行，其病例判斷標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定缺乏經(jīng)驗(yàn)積累與實(shí)踐檢驗(yàn)[13]，可能影響其監(jiān)測系統(tǒng)的靈敏度和特異性。第二，監(jiān)測手段落后，由于推廣成本高，傳染病監(jiān)測預(yù)警系統(tǒng)多應(yīng)用于發(fā)達(dá)城市，對于我國大部分醫(yī)院，尤其是基層醫(yī)院來說，傳染病監(jiān)測手段仍然非常落后，多是通過在醫(yī)院系統(tǒng)的傳染病上報(bào)模塊填寫傳染病上報(bào)卡或手寫傳染病報(bào)告單的方式來進(jìn)行傳染病監(jiān)測信息報(bào)告采集，這種填報(bào)方式耗時(shí)、費(fèi)力，難以保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性與完整性[14]。

1.3 醫(yī)院傳染病監(jiān)測預(yù)警系統(tǒng)信息化程度較低

即使在設(shè)有傳染病監(jiān)測預(yù)警系統(tǒng)的醫(yī)院，信息化水平也普遍不高，監(jiān)測數(shù)據(jù)無法得到高效利用，大大削弱了其預(yù)警能力[7]?；仡櫸墨I(xiàn)發(fā)現(xiàn)，多數(shù)已開發(fā)的醫(yī)院傳染病監(jiān)測預(yù)警系統(tǒng)只是簡單報(bào)告預(yù)警閾值設(shè)置的方法及預(yù)警信息的推送方式，對預(yù)警技術(shù)、預(yù)警模型和調(diào)整預(yù)警閾值的方法缺乏詳細(xì)說明[15]，僅有極少數(shù)研究者對不同預(yù)警技術(shù)和模型的效能進(jìn)行了探索與評價(jià)[16]，這說明當(dāng)前系統(tǒng)的功能設(shè)計(jì)重視監(jiān)測環(huán)節(jié)，忽略了預(yù)警環(huán)節(jié)。造成這種情況的原因可能是，大多數(shù)醫(yī)院傳染病監(jiān)測預(yù)警系統(tǒng)無法與該地區(qū)其他醫(yī)院和疾病預(yù)防控制中心實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，同一地區(qū)或區(qū)域內(nèi)的醫(yī)院無統(tǒng)一的預(yù)警分析系統(tǒng)，若在單個(gè)醫(yī)院進(jìn)行傳染病預(yù)警，較小的數(shù)據(jù)波動可能無法達(dá)到預(yù)警效果。另外，物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能、機(jī)器學(xué)習(xí)、云計(jì)算、區(qū)塊鏈等新興技術(shù)為醫(yī)療領(lǐng)域帶來了極大發(fā)展機(jī)遇[17-18]，挖掘分析患者信息、檢驗(yàn)結(jié)果、影像數(shù)據(jù)、費(fèi)用數(shù)據(jù)、基因數(shù)據(jù)等醫(yī)療大數(shù)據(jù)可以有效預(yù)測傳染病的暴發(fā)流行[19]，但目前此類新興技術(shù)在新發(fā)重大傳染病預(yù)警方面的應(yīng)用寥寥可數(shù)[20-21]。

1.4 醫(yī)務(wù)人員傳染病預(yù)警能力不足

在醫(yī)院開展新發(fā)重大傳染病預(yù)警工作是挑戰(zhàn)亦是考驗(yàn)，其監(jiān)測與報(bào)告主要依賴于醫(yī)務(wù)人員的臨床經(jīng)驗(yàn)和責(zé)任意識。在我國，醫(yī)院對非傳染病科室醫(yī)護(hù)人員傳染病預(yù)警能力缺乏重視，由于臨床工作負(fù)擔(dān)較重，醫(yī)護(hù)人員往往將工作重心放在疾病診治上，對傳染病防控知識了解不夠，存在預(yù)警意識淡薄、配合程度不高、對疫情防控相關(guān)法律法規(guī)認(rèn)識不足等一系列問題，其預(yù)警與應(yīng)急能力也較低，且很多醫(yī)務(wù)人員缺乏參加新發(fā)重大傳染病救援實(shí)踐或預(yù)警演練的機(jī)會，僅僅接受知識培訓(xùn)[22-23]，無法有效提升其傳染病預(yù)警能力。

2 提升醫(yī)院新發(fā)重大傳染病預(yù)警管理能力的策略與思考

2.1 立足法律法規(guī)和抗疫經(jīng)驗(yàn)完善傳染病預(yù)警機(jī)制

預(yù)警機(jī)制是新發(fā)重大傳染病預(yù)警工作的重要基礎(chǔ)，也是提高預(yù)警及時(shí)性與準(zhǔn)確性的有力保障。要進(jìn)一步完善傳染病預(yù)警機(jī)制，應(yīng)立足于國家法律法規(guī)，結(jié)合抗擊新冠肺炎疫情的經(jīng)驗(yàn)，從以下4個(gè)方面進(jìn)行改進(jìn)與完善。第一，醫(yī)院管理者應(yīng)積極推進(jìn)醫(yī)院臨床醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)在人員隊(duì)伍、醫(yī)療資源、信息服務(wù)、科研教學(xué)等方面的深度融合，完善醫(yī)防協(xié)同工作機(jī)制，重視公共衛(wèi)生服務(wù)在醫(yī)院的重要作用，也可設(shè)立首席公共衛(wèi)生官或首席傳染病防控專家，以更好地適應(yīng)新發(fā)重大傳染病的防控需要，切實(shí)發(fā)揮醫(yī)療專家和公共衛(wèi)生專家在傳染病早發(fā)現(xiàn)、早確認(rèn)中的作用[9]。第二，應(yīng)重視在醫(yī)院構(gòu)建完善的傳染病預(yù)警機(jī)制的重要作用，全面總結(jié)國內(nèi)外新發(fā)重大傳染病預(yù)警工作中的寶貴經(jīng)驗(yàn)，重點(diǎn)關(guān)注哨點(diǎn)監(jiān)測與預(yù)警、與上級部門對接、快速識別與迅速反應(yīng)、流行病學(xué)分析研判、人財(cái)物應(yīng)急準(zhǔn)備等方面[24]，積極推進(jìn)構(gòu)建操作性強(qiáng)、靈活度高的新發(fā)重大傳染病預(yù)警機(jī)制。第三，以我國學(xué)者對預(yù)警機(jī)制的建議為思路[5]，醫(yī)院可構(gòu)建醫(yī)護(hù)人員-科室-醫(yī)院三級傳染病預(yù)警體系，并明確各個(gè)層級的具體預(yù)警職責(zé)，細(xì)化工作內(nèi)容，落實(shí)防疫責(zé)任，另外，還應(yīng)明確預(yù)警主體和預(yù)警方式，研究制定早期預(yù)警響應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)及應(yīng)對方案。第四，醫(yī)院應(yīng)制定嚴(yán)格的人員培訓(xùn)與考核制度、傳染病上報(bào)容錯(cuò)及激勵(lì)制度，提高醫(yī)護(hù)人員傳染病預(yù)警能力和傳染病上報(bào)主動性，切實(shí)保障預(yù)警機(jī)制的實(shí)施。第五，新發(fā)重大傳染病預(yù)警機(jī)制的運(yùn)行不是一朝一夕能夠完成的，必須經(jīng)過實(shí)踐檢驗(yàn)，才能真正發(fā)揮作用，各醫(yī)院應(yīng)建立全面的預(yù)警評價(jià)體系或評價(jià)指標(biāo)，對參與預(yù)警的工作人員以及所制定的預(yù)警機(jī)制進(jìn)行評估，對整個(gè)新發(fā)重大傳染病監(jiān)測與預(yù)警過程進(jìn)行追蹤，及時(shí)發(fā)現(xiàn)運(yùn)行中暴露出的短板與不足，并及時(shí)進(jìn)行調(diào)整、優(yōu)化。

2.2 探索完善新發(fā)重大傳染病監(jiān)測內(nèi)容及促進(jìn)監(jiān)測手段信息化

新發(fā)重大傳染病監(jiān)測是預(yù)警工作的重要環(huán)節(jié)，未來應(yīng)探索完善新發(fā)重大傳染病監(jiān)測內(nèi)容，積極促進(jìn)監(jiān)測手段信息化。

在構(gòu)建新發(fā)重大傳染病的癥狀監(jiān)測內(nèi)容時(shí)，可結(jié)合近年來WHO網(wǎng)站和公共衛(wèi)生部門發(fā)布的暴發(fā)疾病的流行病學(xué)特征（病原體、傳染源、傳播途徑、易感人群等）及相關(guān)主要癥候群形成數(shù)據(jù)庫，構(gòu)建新發(fā)重大傳染病監(jiān)測癥狀池，在此過程中，應(yīng)充分考慮所監(jiān)測的癥狀在新發(fā)重大傳染病預(yù)警中是否具有足夠的敏感性。另外，對于近年來新開展的嚴(yán)重臨床異常病例/事件監(jiān)測，有條件的醫(yī)院應(yīng)積極進(jìn)行實(shí)踐，積累和分析相關(guān)監(jiān)測數(shù)據(jù)，形成科學(xué)的病例設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，并重視對其進(jìn)行調(diào)整與優(yōu)化。

對于仍采用傳統(tǒng)手段進(jìn)行傳染病監(jiān)測的醫(yī)院來說，應(yīng)積極開發(fā)信息化監(jiān)測預(yù)警系統(tǒng)，將醫(yī)務(wù)人員從手工采集信息、紙質(zhì)填報(bào)數(shù)據(jù)中解放出來，減少漏報(bào)、誤報(bào)，提高癥狀監(jiān)測數(shù)據(jù)的完整性與準(zhǔn)確性。第一，相關(guān)部門應(yīng)執(zhí)行國家政策，加大對醫(yī)院信息化建設(shè)的資金、物力、人才投入。第二，新發(fā)重大傳染病監(jiān)測預(yù)警系統(tǒng)的構(gòu)建應(yīng)充分整合利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HlS)、放射科信息管理系統(tǒng)(RIS)、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)信息管理系統(tǒng)(LIS)、影像存檔與傳輸系統(tǒng)(PACS)、電子病例(EMR)等多種系統(tǒng)的醫(yī)療大數(shù)據(jù)，最好能實(shí)現(xiàn)以上多個(gè)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)對接[25]，自動化采集患者數(shù)據(jù)。第三，傳統(tǒng)模式下，臨床醫(yī)生診斷術(shù)語的書寫缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，以醫(yī)生的診斷文本進(jìn)行傳染病填報(bào)可能會存在漏報(bào)、誤報(bào)，傳染病數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與核查也存在困難。因此，在進(jìn)行系統(tǒng)構(gòu)建時(shí)，可通過與國際疾病分類(ICD)診斷編碼的銜接來規(guī)范門診和住院醫(yī)師的診斷，防止因診斷術(shù)語不規(guī)范而造成誤報(bào)、漏報(bào)[26]。

2.3 積極促進(jìn)數(shù)據(jù)共享及科學(xué)選用預(yù)警模型與技術(shù)

對已經(jīng)構(gòu)建的傳染病監(jiān)測預(yù)警系統(tǒng)來說，要提高其對新發(fā)重大傳染病的自動分析預(yù)警能力，還需要從以下2個(gè)方面進(jìn)行努力。

第一，積極促進(jìn)數(shù)據(jù)共享。各醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步拓展傳染病監(jiān)測預(yù)警系統(tǒng)的功能，除了完善傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)、查詢、統(tǒng)計(jì)、監(jiān)測、預(yù)警、疫情管理信息發(fā)布等功能外，還應(yīng)早日實(shí)現(xiàn)各個(gè)醫(yī)院之間、醫(yī)院與公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)之間的對接及數(shù)據(jù)自動交換。各醫(yī)院可依據(jù)國家統(tǒng)一的接口規(guī)范與數(shù)據(jù)接收標(biāo)準(zhǔn)，對院內(nèi)傳染病報(bào)告管理系統(tǒng)的接口及流程進(jìn)行改造，建立與中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)接口連通的網(wǎng)絡(luò)通道[27]，另外，中國疾病預(yù)防控制中心已經(jīng)設(shè)計(jì)研發(fā)了公共衛(wèi)生統(tǒng)一數(shù)據(jù)采集交換平臺，在試點(diǎn)醫(yī)院初步實(shí)現(xiàn)了傳染病數(shù)據(jù)交換[28]，各醫(yī)院可以此作為改進(jìn)方向，提高數(shù)據(jù)利用率，促進(jìn)數(shù)據(jù)共享。

第二，科學(xué)選用預(yù)警模型和預(yù)警技術(shù)。先進(jìn)的預(yù)警模型是實(shí)現(xiàn)傳染病自動監(jiān)測、精準(zhǔn)預(yù)警的重要技術(shù)方法，是傳染病監(jiān)測預(yù)警系統(tǒng)得以高效運(yùn)行的關(guān)鍵。當(dāng)前傳染病監(jiān)測預(yù)警模型按數(shù)據(jù)類型可分為時(shí)間、空間及時(shí)-空預(yù)警模型3大類[29]，常用的預(yù)警技術(shù)有控制圖法、時(shí)間序列法、灰色模型法、時(shí)空掃描統(tǒng)計(jì)量、異常模式探測方法(What's Strange About Recent Events, WSARE)以及空間掃描統(tǒng)計(jì)技術(shù)和地理信息系統(tǒng)(Geographic Information System, GIS)、衛(wèi)星遙感遙測技術(shù)(Remote Sensing, RS)、全球定位系統(tǒng)(Global Positioning System, GPS)相結(jié)合的“3S”技術(shù)等[29-30]。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)新發(fā)重大傳染病的特點(diǎn)及傳染病監(jiān)測預(yù)警系統(tǒng)的信息化程度科學(xué)選用預(yù)警模型和預(yù)警技術(shù)，積極收集新發(fā)重大傳染病數(shù)據(jù)，不斷更正預(yù)警指標(biāo)和預(yù)警閾值，若能在某地區(qū)實(shí)現(xiàn)多所醫(yī)院的傳染病監(jiān)測數(shù)據(jù)共享，應(yīng)當(dāng)開發(fā)使用統(tǒng)一化的預(yù)警分析系統(tǒng)，以提高早期發(fā)現(xiàn)新發(fā)重大傳染病的能力。除此之外，由于新發(fā)重大傳染病具有復(fù)雜性，應(yīng)將預(yù)警系統(tǒng)的分析結(jié)果與臨床醫(yī)療專家的研判進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，強(qiáng)化病原檢測能力建設(shè)，在發(fā)現(xiàn)“異常信號”后組織人員快速展開病原學(xué)調(diào)查和流行病學(xué)調(diào)查。最后，應(yīng)加強(qiáng)人工智能、物聯(lián)網(wǎng)、機(jī)器學(xué)習(xí)、云計(jì)算、區(qū)塊鏈等新興技術(shù)在新發(fā)重大傳染病預(yù)警中的應(yīng)用，提高預(yù)警效率。

2.4 從宣傳、培訓(xùn)、考核、普法等方面入手提高醫(yī)護(hù)人員的預(yù)警意識和預(yù)警能力

新發(fā)重大傳染病預(yù)警是一項(xiàng)長期工作，醫(yī)院可從以下4個(gè)方面入手，提高醫(yī)護(hù)人員預(yù)警意識和預(yù)警能力。第一，醫(yī)院感染公共衛(wèi)生管理處和宣傳處應(yīng)共同加強(qiáng)對新發(fā)重大傳染病的防控宣傳，提高全院工作人員的傳染病預(yù)警意識。第二，醫(yī)院感染公共衛(wèi)生管理處可針對各科室醫(yī)務(wù)人員，包括臨床醫(yī)師、醫(yī)技醫(yī)師、護(hù)士等和管理人員的崗位職責(zé)及工作特點(diǎn)制定相應(yīng)的理論培訓(xùn)與實(shí)踐演練方案，并制定考核標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格進(jìn)行考核，切實(shí)提高其傳染病預(yù)警能力。第三，醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中心應(yīng)就監(jiān)測預(yù)警系統(tǒng)的相關(guān)工作內(nèi)容和工作流程進(jìn)行培訓(xùn)與模擬演練，保證醫(yī)務(wù)人員能高效地利用系統(tǒng)進(jìn)行傳染病監(jiān)測和預(yù)警。第四，醫(yī)院法務(wù)科應(yīng)承擔(dān)起普法責(zé)任，積極推動傳染病防治相關(guān)法律法規(guī)的宣傳，重視學(xué)習(xí)傳染病防控相關(guān)要求。

3 小結(jié)與展望

我國醫(yī)院未來應(yīng)重視新發(fā)重大傳染病預(yù)警工作，提高醫(yī)護(hù)人員預(yù)警意識和預(yù)警能力，加強(qiáng)法律法規(guī)建設(shè)，總結(jié)抗疫經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建完善的傳染病預(yù)警機(jī)制，并進(jìn)一步探索新發(fā)重大傳染病監(jiān)測內(nèi)容，積極促進(jìn)監(jiān)測手段信息化和監(jiān)測數(shù)據(jù)共享，科學(xué)選用預(yù)警模型和預(yù)警技術(shù)，全面提高傳染病監(jiān)測預(yù)警系統(tǒng)的自動分析及預(yù)警能力，切實(shí)保障醫(yī)院新發(fā)重大傳染病預(yù)警網(wǎng)絡(luò)有效運(yùn)行。