蔡棟 朱曉華 付鐵紅

浙江省自2013年起全面開展優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源“雙下沉、兩提升”工程以來，做出了“醫(yī)學(xué)人才下沉、城市醫(yī)院下沉，提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，提升群眾滿意度”的重要決策，初步形成了依次梯度下沉的格局，基層醫(yī)療服務(wù)水平和群眾就醫(yī)滿意度都得到很大的提升,醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)院依托上級(jí)醫(yī)院的指導(dǎo)有能力開展一些疑難危重手術(shù)[1-2]?；鶎俞t(yī)院內(nèi)建立科學(xué)的、基于手術(shù)分級(jí)的績效評(píng)價(jià)體系顯得非常重要，既是為了提升患者就醫(yī)體驗(yàn)的同時(shí)激勵(lì)員工，也是為了確保手術(shù)安全[3]。

1 研究背景

2009年原國家衛(wèi)生部頒布了《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，2011年又推出了試行的《衛(wèi)生部手術(shù)分級(jí)目錄》，各級(jí)各類醫(yī)院根據(jù)這兩份指導(dǎo)文件，建立自己的手術(shù)分級(jí)目錄。分級(jí)目錄制定方法也不盡相同，大致有2種：一是參考兄弟醫(yī)院的《手術(shù)分級(jí)目錄》；二是在原國家衛(wèi)生部《手術(shù)分級(jí)目錄》的基礎(chǔ)上進(jìn)行補(bǔ)充和完善，形成適合醫(yī)院的《手術(shù)分級(jí)目錄》[4]。2012年5月4日，國家發(fā)展和改革委員會(huì)、原國家衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局3部委聯(lián)合頒布實(shí)施了《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（2012年版）》，是用于規(guī)范全國醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)行為的法規(guī)性文件[5]，對(duì)各個(gè)專業(yè)的技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度分別單獨(dú)由易到難賦值，再重新將手術(shù)操作的基本人力消耗及耗時(shí)、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度在同一標(biāo)準(zhǔn)下賦予相對(duì)值，用數(shù)字表示。通過醫(yī)師討論會(huì)，確定各個(gè)手術(shù)級(jí)別的上限手術(shù)項(xiàng)目，以該項(xiàng)目技術(shù)勞務(wù)評(píng)分為上限，高于該上限的評(píng)分所代表的手術(shù)項(xiàng)目即為高一級(jí)手術(shù)。標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目確定后在一定時(shí)期內(nèi)保持穩(wěn)定，新增手術(shù)項(xiàng)目均根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目的基本人力消耗及耗時(shí)、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度賦值進(jìn)行技術(shù)勞務(wù)評(píng)分,從而確定手術(shù)級(jí)別[3]。

隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展 ，各?？祁I(lǐng)域內(nèi)滯后的分級(jí)目錄與手術(shù)實(shí)際情況之間存在著較突出的矛盾。自2012年后，相關(guān)部門再未發(fā)布過統(tǒng)一的手術(shù)分級(jí)參考標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)名稱庫已不能與現(xiàn)有疾病譜相適應(yīng)，不少手術(shù)已被新的術(shù)式取代，尤其是腔鏡類、介入類手術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，并且具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，卻無相對(duì)權(quán)威的手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)可供參考 ，雖然國家相關(guān)部門公布了《三級(jí)公立醫(yī)院績效考核四級(jí)手術(shù)目錄（2019版）》，但卻沒有公布相關(guān)的1 ～ 3級(jí)手術(shù)目錄，這是手術(shù)分級(jí)管理工作持續(xù)開展的難點(diǎn)之一[6]。

2 浙江省醫(yī)院內(nèi)績效版手術(shù)分級(jí)目錄的制定

由浙江省衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管處牽頭，基于“浙江省醫(yī)院質(zhì)量管理與績效評(píng)價(jià)平臺(tái)”上2016－2017年108家三級(jí)醫(yī)院和218家二級(jí)醫(yī)院院內(nèi)開展的手術(shù)分級(jí)數(shù)據(jù)，自2018年起，歷時(shí)1年，制定了《浙江省手術(shù)分級(jí)目錄（績效版）》。這是一部集合浙江省臨床專家和疾病分類編碼專家集體智慧、符合浙江省臨床實(shí)際、能夠落地并指導(dǎo)醫(yī)院進(jìn)行績效考核和全省醫(yī)院評(píng)價(jià)的手術(shù)分級(jí)目錄，制定過程主要經(jīng)歷了以下幾個(gè)階段。

2.1 梳理手術(shù)名稱

結(jié)合《浙江省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格目錄》《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（2012年版）工作手冊》和CCHI體系，組織專家初步梳理了手術(shù)操作名稱，由學(xué)組遴選上報(bào)各臨床學(xué)科常用的手術(shù)操作名稱，初步建立“浙江省手術(shù)目錄庫（績效版）”初稿，該版本主要收集了臨床學(xué)組意見，尚不能直接應(yīng)用于績效評(píng)價(jià)，以下稱《浙江省手術(shù)目錄庫（臨床版）》。

2.2 組織上報(bào)院內(nèi)手術(shù)等級(jí)

將《浙江省手術(shù)目錄庫（臨床版）》做為手術(shù)操作等級(jí)收集表，下發(fā)至浙江省108家三級(jí)醫(yī)院，要求各醫(yī)院據(jù)此表如實(shí)上報(bào)目前醫(yī)院內(nèi)運(yùn)行的手術(shù)分級(jí)情況。對(duì)于未開展的術(shù)式上報(bào)為“未開展”，對(duì)于覺得不需要分級(jí)的術(shù)式填報(bào)為“0”，對(duì)于需要分級(jí)的術(shù)式填報(bào)為1 ～ 4級(jí)。由于醫(yī)院規(guī)模、定位和水平不同，上報(bào)已開展的手術(shù)術(shù)式種類差別很大[7]，同一術(shù)式上報(bào)上來的手術(shù)等級(jí)也不盡相同。便利抽取11個(gè)地市各1家醫(yī)院分別進(jìn)行電話訪談，從中了解到目前浙江省三級(jí)醫(yī)院院內(nèi)手術(shù)等級(jí)的確定主要有以下3種方式：依靠網(wǎng)絡(luò)中心收集醫(yī)院歷年的手術(shù)譜進(jìn)行匯總定等級(jí)[8]；利用ICD-9-CM-3編碼對(duì)應(yīng)浙江省醫(yī)院質(zhì)量管理與績效平臺(tái)上的手術(shù)級(jí)別[9-11]，直接使用《浙江省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格目錄》中的手術(shù)等級(jí)。

2.3 對(duì)標(biāo)國家手術(shù)操作庫

組織省內(nèi)疾病編碼專家，完成《浙江省手術(shù)操作收集表》與《手術(shù)操作分類代碼國家臨床版》的對(duì)應(yīng)，一個(gè)浙江版手術(shù)操作名稱對(duì)應(yīng)多條手術(shù)步驟時(shí)，僅對(duì)應(yīng)主手術(shù)編碼，為后期手術(shù)定級(jí)時(shí)進(jìn)行大量的數(shù)據(jù)分析打下了標(biāo)準(zhǔn)化基礎(chǔ)。

2.4 初定手術(shù)等級(jí)

將108家三級(jí)醫(yī)院分為綜合性醫(yī)院和專科醫(yī)院2類，綜合性醫(yī)院又分為省級(jí)醫(yī)院、地市中心醫(yī)院和地市一般醫(yī)院2類，不同類型的醫(yī)院賦予不同的權(quán)重，采用分層加權(quán)平均的方式計(jì)算得到了每個(gè)術(shù)式的初步等級(jí)，報(bào)上來的三、四級(jí)手術(shù)術(shù)式占總目錄的78.34%，對(duì)標(biāo)浙江省醫(yī)院質(zhì)量管理與績效平臺(tái)2016年—2017年統(tǒng)計(jì)的三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院三、四級(jí)手術(shù)占比也僅約為26%～28%，說明有些手術(shù)不應(yīng)被認(rèn)為是疑難手術(shù)也被上報(bào)為三、四級(jí)手術(shù)。

2.5 征求臨床學(xué)組意見

將每一個(gè)手術(shù)名稱對(duì)應(yīng)的《手術(shù)操作分類代碼國家臨床版》名稱和上報(bào)上來的手術(shù)等級(jí)一起反饋給浙江省醫(yī)師協(xié)會(huì)各臨床學(xué)組。一方面，要求各學(xué)組對(duì)手術(shù)操作名稱進(jìn)行二次修正；另一方面，由學(xué)組專家遴選出真正體現(xiàn)學(xué)科難度和水平的三、四級(jí)手術(shù)。因各學(xué)科開展的手術(shù)難度本身差異很大，參照《三級(jí)公立醫(yī)院績效考核四級(jí)手術(shù)目錄（2019版）》中各學(xué)科手術(shù)條目數(shù)占比，分配各學(xué)組能定為三、四級(jí)手術(shù)的條目數(shù)。最終發(fā)布的《浙江省手術(shù)分級(jí)目錄（績效版）》三、四級(jí)手術(shù)條目數(shù)占總數(shù)的41.64%，能夠較客觀地體現(xiàn)開展手術(shù)的難度和學(xué)科水平。

3 成效

各醫(yī)院參照《浙江省手術(shù)分級(jí)目錄（績效版）》梳理了手術(shù)分級(jí)過高的手術(shù)，僅保留了真正代表學(xué)科水平的三、四級(jí)手術(shù)，建立了相應(yīng)的院內(nèi)手術(shù)分級(jí)績效考核體系，手術(shù)科室需要開展目錄內(nèi)的手術(shù)才能得到相應(yīng)的績效和學(xué)科評(píng)價(jià)的認(rèn)可。將該目錄運(yùn)用于院內(nèi)績效考核1年，對(duì)全省二級(jí)醫(yī)院開展三、四級(jí)手術(shù)有一定的促進(jìn)作用，對(duì)于之前沒有該手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)生而言，可以在醫(yī)聯(lián)體上級(jí)醫(yī)院下沉專家的指導(dǎo)下先作為助手參與較高難度的手術(shù)，積累一定手術(shù)經(jīng)驗(yàn)后再向醫(yī)院手術(shù)資質(zhì)委員會(huì)申請(qǐng)獨(dú)立開展該手術(shù)的資質(zhì)。按照新版手術(shù)目錄試算歷史數(shù)據(jù)并與2020年數(shù)據(jù)對(duì)比，2020年浙江省二級(jí)醫(yī)院質(zhì)量績效分析報(bào)告提示，全省二級(jí)甲等綜合醫(yī)院三、四級(jí)手術(shù)占比較2017年增長7.68%，較2019年同期增長1.31%；全省二級(jí)乙等綜合醫(yī)院三、四級(jí)手術(shù)占比較2017年增長6.87%，較2019年同期增長1.52%?；鶎俞t(yī)院三、四級(jí)手術(shù)占比明顯提高，表明基層醫(yī)療服務(wù)水平得到很大的提升。

4 體會(huì)與思考

4.1 手術(shù)分級(jí)與手術(shù)資質(zhì)精細(xì)化管理相結(jié)合

在醫(yī)院內(nèi)手術(shù)分級(jí)管理方面往往有一個(gè)誤區(qū)，即醫(yī)生獲得了職稱就能做相應(yīng)級(jí)別的手術(shù)。在《浙江省手術(shù)分級(jí)目錄（績效版）》實(shí)施過程中很多下級(jí)醫(yī)院反映：“將原來認(rèn)為是高級(jí)別的手術(shù)降低級(jí)別，不利于手術(shù)安全”。其實(shí)這是院內(nèi)手術(shù)資質(zhì)精細(xì)化管理不到位的一種體現(xiàn)，也暴露出醫(yī)院在手術(shù)資質(zhì)管理方面的問題。維護(hù)手術(shù)安全，需要建立起一個(gè)更精細(xì)、更準(zhǔn)確的手術(shù)資質(zhì)審批和管理體系，不是簡單的按職稱對(duì)應(yīng)手術(shù)級(jí)別，應(yīng)該是需要精細(xì)化到某位醫(yī)生只能做某幾個(gè)手術(shù)，如大腸外科的一位主治醫(yī)師能夠主刀痔切除、回腸造口關(guān)閉，但他卻沒有做乳腺纖維腺瘤切除術(shù)的資質(zhì)。當(dāng)主治醫(yī)師升為副主任醫(yī)師時(shí)，沒有經(jīng)過資質(zhì)審批，也不可以直接開展結(jié)腸癌根治術(shù)。一位醫(yī)生要新開展某項(xiàng)手術(shù)，需要向手術(shù)資質(zhì)委員會(huì)提出申請(qǐng)，并得到授權(quán)，方可開展。醫(yī)院要建立起每一位手術(shù)醫(yī)生的資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，通過一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的授權(quán)程序來對(duì)新申請(qǐng)資質(zhì)進(jìn)行審批。授權(quán)前必須先收集每位醫(yī)生做為助手參與過該項(xiàng)手術(shù)的工作量，以及相關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全方面的資料，并由相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)部門或?qū)I(yè)資格審查委員會(huì)進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括(但不限于)手術(shù)操作、病死率、并發(fā)癥等；授權(quán)后，要求有持續(xù)的績效評(píng)估，在授權(quán)期間出現(xiàn)任何值得懷疑的跡象或不良績效時(shí)，均應(yīng)再次審核醫(yī)師權(quán)限。通過實(shí)行細(xì)化手術(shù)分級(jí)目錄、手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)的分級(jí)，實(shí)施手術(shù)年度評(píng)價(jià)和再授權(quán)，廢除職稱決定手術(shù)資質(zhì)等措施，明確了各級(jí)醫(yī)師可開展的手術(shù)項(xiàng)目及手術(shù)范圍，避免了給病人帶來潛在的風(fēng)險(xiǎn)[12]。

上級(jí)醫(yī)院以資源保障為基礎(chǔ)，以分級(jí)診療為目標(biāo)，建立人、財(cái)、物一體化管理機(jī)制，真正讓集中在大城市的醫(yī)療資源更多“下沉”到基層醫(yī)院；同時(shí)，也將一些先進(jìn)的管理經(jīng)驗(yàn)“下沉”到基層醫(yī)院，幫助基層醫(yī)院建立起精細(xì)化手術(shù)資質(zhì)管理體系，切實(shí)方便老百姓就近看病就醫(yī)[13]。這樣使基層醫(yī)院服務(wù)能力、學(xué)科建設(shè)、管理水平和群眾滿意度得到不同程度的提升，從而不斷優(yōu)化醫(yī)院服務(wù)流程，暢通轉(zhuǎn)診通道，使城市大醫(yī)院“大病”“小病”就醫(yī)齊占的現(xiàn)象得到一定緩解[14]，切實(shí)解決了群眾“看病難”“看病貴”的問題，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源的有效配置。

4.2 促進(jìn)全省學(xué)科進(jìn)步

“浙江省醫(yī)院質(zhì)量管理與績效評(píng)價(jià)平臺(tái)”自2016年建立以來，已接入108家三級(jí)醫(yī)院和218家二級(jí)醫(yī)院的首頁數(shù)據(jù)，每季度定期發(fā)布全省各級(jí)醫(yī)院績效評(píng)價(jià)簡報(bào)，全省用一把尺子對(duì)各級(jí)醫(yī)院績效進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析，其中也包含各級(jí)醫(yī)院手術(shù)開展情況的統(tǒng)計(jì)和分析。浙江省衛(wèi)生健康委勇立潮頭，狠抓首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控，采用標(biāo)準(zhǔn)先行、做在實(shí)處的原則，制定符合浙江省臨床實(shí)際，適用于全省醫(yī)院評(píng)價(jià)的手術(shù)分級(jí)目錄，推動(dòng)了在手術(shù)評(píng)價(jià)方面的標(biāo)準(zhǔn)化和同質(zhì)化發(fā)展，手術(shù)科室需要開展目錄內(nèi)的手術(shù)才能得到相應(yīng)的績效和學(xué)科評(píng)價(jià)的認(rèn)可，每季度也可以了解到省內(nèi)其他醫(yī)院同一專科醫(yī)療業(yè)務(wù)開展的情況，通過客觀數(shù)據(jù)了解本院學(xué)科在省內(nèi)真實(shí)的水平位置，形成一個(gè)你追我趕、共同進(jìn)步的氛圍。該平臺(tái)在積極推進(jìn)委省共建國家區(qū)域醫(yī)療中心及10個(gè)重點(diǎn)培育專科，實(shí)施醫(yī)學(xué)高峰計(jì)劃、衛(wèi)生健康科技研發(fā)與轉(zhuǎn)化、重點(diǎn)?？迫瞬排囵B(yǎng)、打造浙江醫(yī)學(xué)高地等方面都起到了積極的推動(dòng)作用。2018年首次公布的國家三級(jí)公立醫(yī)院考核結(jié)果顯示，浙江省在全國省、自治區(qū)、直轄市排名中位列第3，僅次于北京市和上海市。浙江省綜合性醫(yī)院有3家位列“A++”行列，其中浙江大學(xué)附屬二院位列第9名，10家位列“A+”行列。2019年也取得了同樣好的成績，浙江省進(jìn)入全國前10位的醫(yī)院由2018年的1家增加為2家，浙江大學(xué)附屬一院和浙江大學(xué)附屬二院分別位列第6名和第7名。

4.3 展望

統(tǒng)計(jì)指標(biāo)結(jié)果只有通過實(shí)踐檢驗(yàn)才能成為一個(gè)科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)為大家所公認(rèn)和應(yīng)用[15]。醫(yī)院在關(guān)注《三級(jí)公立醫(yī)院績效考核四級(jí)手術(shù)目錄（2019版）》的同時(shí)，應(yīng)正確對(duì)待省內(nèi)手術(shù)分級(jí)與省外手術(shù)分級(jí)之間的差異，不斷加強(qiáng)自身學(xué)科的內(nèi)涵建設(shè)[16]，用10年磨一劍的工匠精神去鉆研業(yè)務(wù)和探討專業(yè)學(xué)術(shù)問題。還應(yīng)繼續(xù)利用好省級(jí)績效考核平臺(tái)，做好學(xué)科評(píng)價(jià)，共筑醫(yī)學(xué)高峰，通過醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體成員醫(yī)院共同努力，真正實(shí)現(xiàn)全省范圍內(nèi)的“雙下沉、兩提升”規(guī)劃的目標(biāo)。