陳燕芳 鄧曉娟 吳慧瓊

廣東省惠州市博羅縣人民醫(yī)院，廣東博羅 516100

臨床路徑在乳牙慢性牙髓炎治療中的應(yīng)用體會(huì)

陳燕芳 鄧曉娟 吳慧瓊

廣東省惠州市博羅縣人民醫(yī)院，廣東博羅 516100

目的 觀察乳牙慢性牙髓炎臨床路徑實(shí)施效果。 方法 選擇依據(jù) 《臨床診療指南—口腔醫(yī)學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）診斷為乳牙慢性牙髓炎（ICD-10:K04.003，K04.011）的患者200例，按照乳牙慢性牙髓炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)治療流程行根管治療術(shù)（ICD-9-CM-3∶23.7）。 結(jié)果 治愈率為86%，好轉(zhuǎn)率為10%，未愈率為4%。結(jié)論 乳牙慢性牙髓炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)治療流程是一種安全有效的治療途徑，值得口腔門診推廣應(yīng)用。

乳牙慢性牙髓炎；臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)治療流程；根管治療；安全有效

慢性牙髓炎是最常見的乳牙牙髓病，絕大多數(shù)來(lái)源于齲病，也可由急性牙髓炎轉(zhuǎn)化而來(lái)。由于與乳牙的解剖形態(tài)、組織結(jié)構(gòu)等因素有關(guān)，極易發(fā)展為根尖周病，造成牙根吸收，甚至導(dǎo)致乳牙早失。為此，結(jié)合年齡特點(diǎn)，臨床制定一套安全、簡(jiǎn)便、有效的治療方案非常重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年10月～2011年10月200例依據(jù)《臨床診療指南—口腔醫(yī)學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）診斷為乳牙慢性牙髓炎（ICD-10∶K04.003，K04.011）的患者。其中，乳磨牙120例，乳前磨牙80例，年齡4～8歲。進(jìn)入路徑的指征：（1）臨床確診為乳牙慢性牙髓炎的患牙、X線片顯示牙根生理性吸收未超過(guò)1/3；（2）已經(jīng)取得患兒的合作及其家長(zhǎng)的同意。進(jìn)入路徑的標(biāo)準(zhǔn)：（1）第一診斷必須符合乳牙慢性牙髓炎疾病編碼（ICD-10∶K04.003，K04.011）；（2）當(dāng)患兒同時(shí)患有其他疾病時(shí)，在治療期間不需要特殊處理也不影響牙髓炎的臨床路徑實(shí)施時(shí)，方可進(jìn)入路徑[1]。

1.2 方法

按照衛(wèi)生部2010版乳牙慢性牙髓炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)治療流程：第一次開髓封失活劑，其中，75例局麻開髓，125例去腐質(zhì)后已露髓，氧化鋅糊劑封多聚甲醛10 d后復(fù)診；第二次行手工根管預(yù)備，氧化鋅糊劑封樟腦酚棉球5～7 d；第三次用Vitapex糊劑行根管充填，聚羧酸鋅墊底，富士Ⅸ充填。治療過(guò)程中記錄患兒配合程度，6個(gè)月后復(fù)查。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)衛(wèi)生部2010年版乳牙慢性牙髓炎臨床路徑治愈或療效好轉(zhuǎn)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，（1）治愈：無(wú)自覺(jué)癥狀，功能良好，修復(fù)體完好，X線片提示根充物完好，根尖周組織無(wú)病理性改變；（2）好轉(zhuǎn)：無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，功能基本恢復(fù)，修復(fù)體基本完好，X線片示根充物基本完好，根尖周組織無(wú)病理性改變；（3）未愈：癥狀未消失或加重，X線片示根尖周組織出現(xiàn)明顯病理性改變[2]。

2 結(jié)果

治愈 172例（86%）；好轉(zhuǎn) 20例（10%）；未愈 8例（4%），其中，2例是因?yàn)槁愿庵苎准毙园l(fā)作來(lái)復(fù)診，6例充填物脫落或部分脫落、頰側(cè)牙齦瘺管形成，8例X線片檢查均可見根尖部或根分歧部的透射影像、根管內(nèi)充填物稀疏或欠缺。

3 討論

乳牙慢性牙髓炎的病程較長(zhǎng)，又因牙髓組織疏松，根尖孔大炎癥容易擴(kuò)散，故應(yīng)及時(shí)治療。以往常用的乳牙干髓術(shù)雖然操作簡(jiǎn)便，療程短，更易被患兒接受，但因乳牙根管粗大，其根髓組織不易被干髓劑完全干尸化，常出現(xiàn)牙根過(guò)早吸收，或并發(fā)根尖周炎現(xiàn)象，因此，干髓術(shù)不能作為乳牙慢性牙髓炎的理想治療方法[3]。選用根管治療術(shù)的目的是通過(guò)根管預(yù)備和藥物消毒去除感染物質(zhì)，并用可吸收的充填材料充填根管，防止感染向根尖周蔓延；再者，利用根管充填糊劑的殺菌和抑菌性，促進(jìn)根尖周病愈合，對(duì)距離替換期遠(yuǎn)的乳前磨牙、乳磨牙尤其重要。本文研究的目的是對(duì)乳牙慢性牙髓炎臨床路徑實(shí)施效果進(jìn)行臨床評(píng)估。

3.1 患兒的配合，嫻熟的技術(shù)是進(jìn)入路徑的先決要素

研究結(jié)果顯示，治愈172例，好轉(zhuǎn)20例，有效共192例，占96%，這些患兒在治療過(guò)程中醫(yī)患合作協(xié)調(diào)，能嚴(yán)格按照衛(wèi)生部2010版乳牙慢性牙髓炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)治療流程三部法完成，未愈的8例患兒在治療過(guò)程配合程度差，表現(xiàn)在恐懼、哭鬧、不肯開口、惡心、嘔吐等。由此可見，治療的成功與否跟患兒的配合程度有莫大的關(guān)系。因此，在進(jìn)入治療路徑之前，醫(yī)生必須耐心解說(shuō)，親切愉快地與患兒溝通，以取得患兒以及家屬的信賴、配合。在治療過(guò)程盡量做到無(wú)痛、輕柔、熟練、時(shí)間短。例如：浸潤(rùn)麻醉開髓之前先在局部表麻、開髓要用快速鋒利的牙鉆、去腐質(zhì)要用銳利的刮匙等。

3.2 有效的牙髓失活是乳牙慢性牙髓炎臨床路徑治療的基礎(chǔ)

本研究有3例封失活劑10 d后復(fù)診時(shí)暫封物脫落，其中，2例是Ⅱ類洞，1例是Ⅰ類洞，這可能跟去腐不夠、未開擴(kuò)洞口、氧化鋅糊劑硬度不夠有關(guān)，對(duì)此，在患牙封失活劑之前，必須先開擴(kuò)齲洞口，去除大部分齲壞組織，Ⅱ類洞最好選用磷酸鋅粘固粉暫封。結(jié)合乳牙硬組織薄、鈣化程度低、牙本質(zhì)小管粗大、髓底副根管多、牙根吸收根尖孔大等特點(diǎn)，乳牙失活時(shí)不宜選用亞砷酸，因亞砷酸作用迅速而無(wú)自限性，極易通過(guò)上述薄弱結(jié)構(gòu)滲透，損傷牙周或根尖周圍組織，甚至損傷乳磨牙根分歧下方的恒牙胚。國(guó)內(nèi)也常用金屬砷制劑作為失活劑，但金屬砷是對(duì)人體有害的重金屬，為防止砷劑脫落入口，患兒誤吞后引起慢性中毒，故乳牙要慎用。多聚甲醛失活劑作用溫和，使用安全，失活效果好，適宜于乳牙失活。

3.3 根管預(yù)備是乳牙慢性牙髓炎臨床路徑治療成功的關(guān)鍵

本研究有效的192例患者中，患牙都能進(jìn)行完善的根管預(yù)備，未愈8例因患兒配合程度差，根管預(yù)備不完善或欠缺。由此可見，乳牙慢性牙髓炎治療的成功與否關(guān)鍵是根管預(yù)備的質(zhì)量。乳牙根管預(yù)備的目的是徹底去除根管內(nèi)殘留的牙髓和根管壁上感染物質(zhì)，通暢細(xì)窄根管，使隨后的根管充填更加便利[4]。由于乳牙的根尖孔大，根管壁薄，所以，在乳磨牙根管預(yù)備時(shí)不強(qiáng)調(diào)“根管整形”，以防側(cè)穿。由于患兒合作程度有限，定性較差，為安全起見，在乳磨牙根管預(yù)備時(shí)慎用機(jī)用擴(kuò)根器，預(yù)防器械折斷。在根管預(yù)備中常用3%過(guò)氧化氫和0.9%NaCl溶液交替沖洗根管，這些沖洗藥物多少都有些異味，已引起患兒的不快和惡心，使用橡皮障能很好地解決這個(gè)問(wèn)題。沒(méi)有橡皮障時(shí)可采用強(qiáng)力吸唾器和棉卷隔濕。

3.4 完善的根管充填是乳牙慢性牙髓炎臨床路徑治療成功的保障

根管充填的目的是封閉根管系統(tǒng)，預(yù)防根管再感染和阻斷感染向根尖周蔓延[5]。目前常用的乳牙根管充填材料有：丁香油氧化鋅糊劑、氧化鋅碘仿糊劑、氫氧化鈣碘仿糊劑和抗生素糊劑等。本研究采用的Vitapex乳牙根管充填材料廣泛應(yīng)用于臨床，其主要成分為氫氧化鈣、碘仿和硅油，具有較好的抗菌和抑菌性，良好的組織相容性。不足之處是氫氧化鈣充填根管后穩(wěn)定性較差，常出現(xiàn)早于乳牙牙根生理性吸收的現(xiàn)象。本研究未愈者8例，X線片檢查均可見根尖部或根分歧部的透射影像，根管內(nèi)充填物稀疏或欠缺，這兩者之間也可能存在因果關(guān)系，因?yàn)楦腥驹纯赏ㄟ^(guò)欠充的根管向根尖周蔓延。但目前尚未有能與乳牙牙根同步吸收的充填材料，有待進(jìn)一步探討。

3.5 全冠修復(fù)確保乳牙根管治療后功能恢復(fù)

乳牙相對(duì)而言髓腔體積大、牙體組織薄，根管治療后容易造成牙體組織劈裂，且乳牙易發(fā)生繼發(fā)齲，本研究6例充填物脫落除了人為因素（患兒不合作，術(shù)者操作不當(dāng)）外，也可能與這些客觀因素有關(guān)。故乳牙根管治療后，特別對(duì)距離替換期遠(yuǎn)的乳前磨牙、乳磨牙要考慮選用不銹鋼牙冠修復(fù)。

3.6 明確乳牙的重要作用，糾正錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)

乳牙在兒童時(shí)期擔(dān)負(fù)著咀嚼功能，對(duì)兒童口腔頜面部及全身的生長(zhǎng)發(fā)育、發(fā)音以及兒童的心理發(fā)展起著重要的作用。乳牙的存在為繼承恒牙的萌出預(yù)留位置，對(duì)恒牙的萌出也具有一定的誘導(dǎo)作用。如果乳牙過(guò)早喪失，則常常出現(xiàn)鄰牙移位，導(dǎo)致繼承恒牙因間隙不足而萌出位置不正或阻生，形成錯(cuò)頜畸形。因此，必須本著不能保存牙髓活力也要盡量保存患牙的原則，維持良好的咀嚼功能，提高消化和吸收能力，以利兒童的身心健康成長(zhǎng)。要重視衛(wèi)生宣傳教育工作，消除那種認(rèn)為“乳牙早晚要被替換，不需要治療”的錯(cuò)誤看法。

綜上所述，鑒于乳牙的重要性，臨床應(yīng)該積極治療乳牙疾病。本研究臨床實(shí)踐體會(huì)：2010版乳牙慢性牙髓炎臨床路徑治療流程明確，操作簡(jiǎn)便，安全有效，對(duì)乳牙慢性牙髓炎的治療具有極高的指導(dǎo)意義。

[1]陳銳.乳牙慢性牙髓炎臨床路徑[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2012，28（7）：15.

[2]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于印發(fā)牙列缺損等口腔科10個(gè)病種臨床路徑的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]192號(hào).

[3]石四箴.兒童口腔醫(yī)學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：111-120.

[4]張震康，俞光巖.實(shí)用口腔科學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：523.

[5]樊明文，周學(xué)東.牙體牙髓病學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：264.

Application experience of clinical pathway in the treatment of chronic pulpitis in deciduous teeth

CHEN Yanfang DENG Xiaojuan WU Huiqiong
The People's Hospital of Boluo County in Huizhou City of Guangdong Province,Boluo 516100,China

ObjectiveTo observe the implementation effect of clinical pathway of chronic pulpitis in deciduous teeth.MethodsTwo hundred patients of chronic pulpitis in deciduous teeth(ICD-10:K04.003，K04.011)according to the clinical diagnosis and treatment guidelines—Stomatology Fascicule (compiled by the Chinese Medical Association,People's Medical Publishing House)were given the root canal therapy on the basis of clinical pathway of chronic pulpitis in deciduous teeth(ICD-9-CM-3∶23.7).ResultsThe clinical cure rate was 86%,the improvement rate was 10%,the unhealed rate was 4%.ConclusionThe standard treatment process of clinical pathway of chronic pulpitis in deciduous teeth is safe and effective.And it is worthy of popularizing in dentistry department.

Chronic pulpitis in deciduous teeth;Standard treatment process of clinical pathway;Root canal therapy;Safe and effective

R781.3

B

1674-4721（2012）07（b）-0245-02

2012-06-05 本文編輯：魏玉坡）