任 軍

湖北省谷城縣中醫(yī)院，湖北谷城 441700

腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽漏的處理及預(yù)防

任 軍

湖北省谷城縣中醫(yī)院，湖北谷城 441700

目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽漏的處理及預(yù)防。 方法 回顧性分析2011年3～6月入本院治療的16例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽漏患者的臨床資料，對(duì)其行正確的治療和處理后，對(duì)臨床表現(xiàn)、處理結(jié)果及預(yù)防措施進(jìn)行總結(jié)和分析。 結(jié)果 本組所選患者16例經(jīng)有效治療后均獲痊愈，其中，有9例患者采取保守治療，即單純行腹腔引流術(shù)，引流時(shí)間為18～45 d，平均（30.5±2.5）d；有4例患者行開(kāi)腹手術(shù)治療，引流時(shí)間為25～29 d，平均28.5 d；有3例患者行膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，引流時(shí)間為28 d，未發(fā)生切口感染。并對(duì)患者進(jìn)行了平均10個(gè)月的隨訪，患者均未發(fā)生膽道狹窄、膽道結(jié)石及反流性胃炎等并發(fā)癥。 結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除術(shù)后應(yīng)早期預(yù)防膽漏的發(fā)生，如懷疑發(fā)生膽漏癥狀，應(yīng)行胰膽管造影檢查確診并及時(shí)做充分引流處理等治療。

膽囊切除術(shù)；膽漏；處理；預(yù)防

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（簡(jiǎn)稱LC）在臨床中應(yīng)用較多，是肝膽外科重要的技術(shù)手段之一，與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，LC具有術(shù)中痛苦小、視野佳、創(chuàng)傷小、愈后快等優(yōu)點(diǎn)[1]，但術(shù)后并發(fā)癥也常常會(huì)發(fā)生，其中膽漏就是腹腔鏡膽囊切除術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率約為0.3%，本文探討了腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽漏的處理及預(yù)防，現(xiàn)整理報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年3～6月本院治療的16例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的臨床資料，所選患者均經(jīng)胰膽管造影、穿刺、手術(shù)或超聲探查證實(shí)為膽漏。其中，男12例，女4例，年齡20～64 歲，平均（41.4±2.2）歲；9 例急性結(jié)石性膽囊炎，5 例慢性結(jié)石性膽囊炎，2例膽囊息肉。

1.2 方法

對(duì)術(shù)后膽漏的所有患者均給予腹腔引流，保持引流通暢、營(yíng)養(yǎng)支持、控制感染以及使用生長(zhǎng)抑素的治療[2]。（1）保守治療法：對(duì)腹腔鏡術(shù)后無(wú)彌漫性膽汁性腹膜炎發(fā)生的患者，一般給予保持引流通暢、控制感染等基礎(chǔ)治療，無(wú)需手術(shù)。治療中需對(duì)患者的病情變化嚴(yán)密觀察，按照病情需要進(jìn)行補(bǔ)液、鎮(zhèn)痛、抗感染、禁食治療，盡早給予經(jīng)竇道置入引流管同時(shí)行負(fù)壓吸引，多數(shù)患者只要無(wú)膽管壁較大缺損、膽管橫斷傷、膽道遠(yuǎn)端梗阻，經(jīng)保守治療均可痊愈。（2）手術(shù)治療法：開(kāi)腹手術(shù)治療適用于病情較重、膽管壁具較大缺損的患者。首先要掌握形成膽漏的病因，手術(shù)方式的選擇依據(jù)是膽漏處瘺管是否形成。如果瘺管壁未形成，可對(duì)瘺管仔細(xì)結(jié)扎，重新把T管置入；如果瘺管已形成，管壁破口，可行縫合修補(bǔ)術(shù)；如果因膽漏時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而有明顯炎癥水腫，且不能確定膽漏位置時(shí)，可放置多根引流在膽漏周圍處；對(duì)膽總管有橫斷傷者應(yīng)行或膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)或膽總管端吻合術(shù)，同時(shí)放置T管，引流半年左右。術(shù)后適當(dāng)使用抗生素，預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo)

總結(jié)和分析患者的臨床表現(xiàn)、處理結(jié)果和預(yù)防措施。

2 結(jié)果

本組所選患者16例經(jīng)有效治療后均獲痊愈，其中，9例患者采取保守治療，即單純行腹腔引流術(shù)，引流時(shí)間為18～45 d，平均（30.5±2.5）d；有 4 例患者行開(kāi)腹手術(shù)治療，引流時(shí)間為25～29 d，平均28.5 d；有3例患者行膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，引流時(shí)間為28 d，未發(fā)生切口感染。對(duì)患者進(jìn)行了平均10個(gè)月的隨訪，患者均未發(fā)生膽道狹窄、膽道結(jié)石及反流性胃炎等并發(fā)癥。

3 討論

膽漏是指含有膽汁的液體或膽汁持續(xù)非正常流出的現(xiàn)象。根據(jù)膽漏發(fā)生的原因及瘺口發(fā)生的位置，可將膽漏分為膽總管置T管后漏、膽囊管殘株漏、膽腸吻合口漏、膽管損傷后漏、膽囊床膽管漏、肝創(chuàng)面膽管漏、拔T管后漏等7種類型。膽漏并發(fā)癥在腹腔鏡膽囊切除術(shù)后較為常見(jiàn)，隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)在臨床中的廣泛應(yīng)用，發(fā)生膽道損傷的機(jī)率也相對(duì)增多，如果患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)腹部劇烈疼痛、腹肌緊張或引流患者引流出膽汁等癥狀時(shí)，需高度警惕是否有膽漏發(fā)生。

3.1 膽漏的預(yù)防措施

有效預(yù)防可以避免膽漏形成，針對(duì)膽漏形成的原因，可以從以下幾個(gè)方面進(jìn)行預(yù)防：（1）清楚掌握LC手術(shù)指征，在手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)分離困難或解剖變異者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行剖腹。急性膽囊炎患者宜在發(fā)病72 h內(nèi)進(jìn)行膽囊切除術(shù)，如果超過(guò)72 h，最好先給予抗感染治療，直至無(wú)炎性水腫時(shí)再行手術(shù)[3]；（2）手術(shù)前掌握解剖結(jié)構(gòu)是避免膽道損傷的關(guān)鍵。如果不清楚Calot三角解剖結(jié)構(gòu)，保留膽囊管時(shí)應(yīng)寧長(zhǎng)勿短或者行腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)；（3）手術(shù)操作應(yīng)輕柔、仔細(xì)，膽囊管不要過(guò)度牽拉。膽囊管施夾必須牢固和安全，膽囊管過(guò)粗則應(yīng)改用大號(hào)閉合夾。膽囊管的離斷應(yīng)盡量無(wú)張力，可以避免肝總管與膽囊管牽拉成角而造成誤傷，同時(shí)要防止熱電效應(yīng)使膽管損傷，Calot三角分離時(shí)，要盡量避免使用電凝電切；（4）術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)膽囊床完整，給膽囊床做適當(dāng)?shù)碾娔幚?，可以防止迷走膽管漏；?）手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)按規(guī)定用干凈紗布擦拭術(shù)野，如果有黃染，則是膽管損傷的警告，需進(jìn)行認(rèn)真檢查，必要時(shí)可把膽囊管殘端的閉合夾取下，把造影劑經(jīng)膽囊管注入，做膽道造影或中轉(zhuǎn)行開(kāi)腹手術(shù)。本實(shí)驗(yàn)中有1例在手術(shù)結(jié)束時(shí)發(fā)現(xiàn)膽漏，2例膽囊管殘端閉合夾夾閉不緊，均給予套線雙道結(jié)扎處理；（6）對(duì)有明顯的膽囊炎性水腫，分離Calot三角困難者，手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)按規(guī)定放置腹腔引流管，有利于觀察病情，便于盡早發(fā)現(xiàn)膽漏[4]。

3.2 膽漏的處理辦法

治療膽漏最關(guān)鍵的是膽汁引流保持通暢和膽道連續(xù)性的恢復(fù)?；謴?fù)膽道連續(xù)性時(shí)則應(yīng)根據(jù)患者病情的不同對(duì)癥做相應(yīng)的處理。高永忠等[5]報(bào)道對(duì)迷走膽管膽漏、低流量毛細(xì)膽管，若能保持引流通暢，一般1周即可自愈。有文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)內(nèi)鏡行膽管引流，可以使膽管內(nèi)壓力降低，膽汁流出減少，有利于局部組織減少化學(xué)刺激，從而有利于感染得以控制[6-7]。綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后應(yīng)早期預(yù)防膽漏的發(fā)生，如懷疑發(fā)生膽漏癥狀，應(yīng)行胰膽管造影檢查確診并及時(shí)做充分引流處理等治療。

[1]高永忠，周國(guó)慶，金唐林.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷術(shù)后膽漏的處理[J].腹腔鏡外科雜志，2009，14（9）：690-693.

[2]夏中平，黃宏斌.膽囊切除致膽管損傷原因探討及處理[J].肝膽外科雜志，2009，17（4）：285-287.

[3]潘亞敏，王田田，周玉寶，等.ERCP在手術(shù)后膽漏中的診治作用[J].中華消化內(nèi)鏡雜志， 2009，26（12）：629-632.

[4]李虎城，劉吉奎，鄒一平，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后遲發(fā)性膽漏的發(fā)生機(jī)制及預(yù)防措施[J].中華肝膽外科雜志，2006，12（8）：521-523.

[5]Elmi F，Silverman WB.Nasobiliary tube management of postcholecystectomy bile leaks[J].J Clin Gastroenterol，2005，39（5）：441-444.

[6]丁佑銘，黎朝良，高卉，等.腹腔鏡手術(shù)治療Mirizzi綜合征的臨床研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2011，21（10）：1212-1215.

[7]楊萬(wàn)友，毛學(xué)文，李清灰.28例膽漏臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2010，20（14）：2215-2217.

Dispose and prevention of cholecyst leakage after laparoscopic cholecystectomy

REN Jun
Hospital of Traditional Chinese Medicine of Gucheng County in Hubei Province,Gucheng 441700,China

ObjectiveTo discuss the dispose and prevention of cholecyst leakage after laparoscopic cholecystectomy.MethodsClinical data of 16 cases of patients suffered with cholecyst leakage after laparoscopic cholecystectomy in our hospital from March 2011 to June 2011 were analyzed retrospectively.All patients were given correct treatment and processing,the clinical manifestation,processing results and preventive measures were summarized and analyzed.ResultsAfter effective treatment,16 cases were all cured,among whom 9 cases were adopted conservative treatment,only given abdominal drainage treatment,the drainage time was 18-45 days,average of(30.5±2.5)days;4 cases were adopted open surgery treatment,the drainage time was 25-49 days,average of 28.5 days;3 cases were treated with common bile duct and jejunum Roux-en-Y anastomosis,the drainage time was 28 days and there was no incidence of incision infection.All patients were followed up for average of 10 months,there was no incidence of complications such as biliary stricture,biliary calculi,reflux gastritis and so on.ConclusionThe occurance of cholecyst leakage should be early prevented after laparoscopic cholecystectomy.Cholangiopancreatography examination diagnosis and adequate drainage treatment should be timely conducted,if suspecting cholecyst leakage symptoms occurred.

Cholecystectomy;Cholecyst leakage;Dispose;Prevention

R657.4

B

1674-4721（2012）07（b）-0243-02

2012-05-25 本文編輯：魏玉坡）