劉金鑫

血脂異常是冠心病重要和獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，通過(guò)藥物或非藥物方法糾正血脂異常，可以預(yù)防和逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)生與發(fā)展，使冠心病的發(fā)病率及死亡率明顯降低。因此，正確認(rèn)識(shí)和治療血脂異常對(duì)預(yù)防和治療冠心病有重要意義。

1 高脂血癥與冠心病

血脂水平的升高與動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病血脂水平的升高密切相關(guān)，血脂水平愈高，則冠心病的發(fā)病率、病死率也愈高。為了防治缺血性心腦血管病，調(diào)脂治療的首要目標(biāo)是降低LDL-C。LDL-C是導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈事件的主要原因，LDL-C水平與冠心病的發(fā)病率和嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。其次，即使在相同LDL-C水平，2型糖尿病患者LDL顆粒數(shù)較非糖尿患者群為多，這是因?yàn)?型DM患者的LDL顆粒較小，糖基化、氧化LDL的增多(這些LDL都具有較強(qiáng)的致動(dòng)脈粥樣硬化性)。

2 血脂異常的治療

2.1 他汀類(lèi) 臨床上應(yīng)用最廣泛的一類(lèi)調(diào)脂藥。他汀類(lèi)調(diào)脂藥主要包括:辛伐他汀5～40 mg/d;普伐他汀10～40 mg/d;氟伐他汀20～40 mg/d;阿伐他汀10～80 mg/d;洛伐他汀10～80 mg/d等。各種不同他汀制劑的降脂效果和防治冠心病的作用可能有所不同，但在某種劑量范圍內(nèi)，這5種他汀類(lèi)藥的降低總膽固醇、LDL-C和甘油三酯以及升高HDL-C的療效具可比性。適合于高膽固醇血癥或以膽固醇升高為主的混合型高脂血癥以及冠心病和其他動(dòng)脈粥樣硬化病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防［1］。因?yàn)槟懝檀贾饕谝归g合成(晨12點(diǎn)和6點(diǎn)合成)，因此晚上服用比早晨服用更有效。他汀類(lèi)藥物除調(diào)脂外，還具有改善內(nèi)皮功能、抗炎、穩(wěn)定斑塊等多方面的抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用。他汀類(lèi)藥物最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，如腹瀉、腹痛、腹脹和便秘等;轉(zhuǎn)氨酶升高也是該類(lèi)藥物的常見(jiàn)不良反應(yīng)。

2.2 貝特類(lèi) 貝特類(lèi)藥物與短鏈脂肪酸相似，且在肝臟和肌肉中增加脂肪酸的氧化。本類(lèi)藥物具有增強(qiáng)組織脂蛋白脂酶活性的作用，可將甘油三酯分解為極低密度脂蛋白。對(duì)高甘油三酯的治療貝特類(lèi)藥物是非常有效的。然而，對(duì)于甘油三酯水平很高及低LDL水平的患者，用貝特類(lèi)治療時(shí)LDL的水平可能會(huì)升高。對(duì)于甘油三酯水平中度升高且LDL水平高的患者，用貝特類(lèi)治療LDL水平會(huì)降低。常用藥物有非諾貝特(力平之)0.2 g，1次/d;吉非貝齊(諾衡)0.3 g，3次/d。長(zhǎng)期服用本類(lèi)藥物應(yīng)監(jiān)測(cè)肝腎功能，若明顯異常應(yīng)及時(shí)停藥。嚴(yán)重肝腎損害患者禁用。

2.3 膽酸螯合劑 主要為堿性陰離子交換樹(shù)脂，在腸道內(nèi)能與膽酸呈不可逆結(jié)合，阻礙膽酸的腸肝循環(huán)，使膽酸隨大便排出體外，阻斷膽汁酸中膽固醇的重吸收。通過(guò)反饋機(jī)制刺激肝細(xì)胞膜表面的LDL受體，加速血液中LDL清除，使血清LDL-C水平降低。常用藥物有考來(lái)烯胺(消膽胺)4～5 g，3次/d;考來(lái)替泊(降膽寧)5～10 g，3次/d。此類(lèi)藥物含有異味，常引起惡心、厭食、便秘等消化道反應(yīng);還影響脂溶性維生素吸收，應(yīng)注意補(bǔ)充脂溶性維生素。

2.4 煙酸及其衍生物 這些藥物能抑制脂肪組織中的脂解作用。主要作用為抑制脂肪組織的脂解作用，并減少肝臟中極低密度脂蛋白的合成和分泌。常用制劑有煙酸1～2 g，3次/d;煙酸肌醇0.2～0.6 g，3次/d;阿西莫司(氧甲吡嗪、樂(lè)脂平)0.25 g，2～3次/d。適應(yīng)于高膽固醇血癥和/或高甘油三酯血癥。常見(jiàn)不良反應(yīng)為面紅、皮膚瘙癢及胃部不適，此外，還可誘發(fā)消化性潰瘍，并對(duì)肝功能有損害。

3 討論

高脂血癥的臨床表現(xiàn)主要包括脂質(zhì)在真皮內(nèi)沉積所引起的黃色瘤和脂質(zhì)在血管內(nèi)皮沉積所引起動(dòng)脈粥樣硬化，產(chǎn)生冠心病和周?chē)懿蓚€(gè)方面病變。由于高脂血癥時(shí)黃色瘤的發(fā)生率并不十分高，動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展則需要相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間，所以多數(shù)高脂血癥患者并無(wú)任何癥狀和異常體征表現(xiàn)。降低血中總膽固醇水平，能預(yù)防和逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)生與發(fā)展［2］。通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)，隨血脂水平的改善，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)展速度延緩或停止進(jìn)展，新病變發(fā)生率明顯減少，甚至可見(jiàn)已形成的動(dòng)脈粥樣硬化病變消退。對(duì)調(diào)整血脂水于，使冠狀動(dòng)脈病變獲得改善及冠心病事件明顯減少的機(jī)制，可能與內(nèi)皮細(xì)胞功能的改善及使一些易受損的富含脂質(zhì)的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊趨于穩(wěn)定有關(guān)。調(diào)整血脂水平，能使冠心病的發(fā)病率及死亡率明顯降低:通過(guò)非藥物或藥物等多種措施，改善了血脂代謝，調(diào)整了血脂水平，冠心病的發(fā)病率和死亡率將明顯降低。

［1］仝其廣，胡大一.他汀類(lèi)藥物的安全性問(wèn)題.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2007，27:655-657.

［2］張紅.血脂異常的臨床研究和防治進(jìn)展.中國(guó)校醫(yī)，2003，17(1):92.