王方

1 臨床資料

我科自2006至今，共收治小兒肱骨髁上骨折患者63例，男37例，女26例，其中年齡最大的13歲，最小的3歲，均采取手法復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療，分別從病情觀察、功能鍛煉、心理護(hù)理方面進(jìn)行的，經(jīng)過12～18個月的隨訪，骨折均在2～3個月愈合，僅一例因功能鍛煉暴力造成再骨折，其他均愈后效果好。

小兒肱骨髁上骨折是指肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外髁上方的骨折，肱骨髁因位于冠狀窩與鷹咀窩之間，中間骨質(zhì)極薄，患兒跌倒時，掌心觸地，肘關(guān)節(jié)伸直，遠(yuǎn)端向上沖力極易產(chǎn)生髁上骨折［1］，約占全身骨折的11.1%，占肘部骨折的50% ～60%，是兒童最為常見的骨折，多見于5～12歲的兒童，成年人和老年人亦可發(fā)生，但少見，男性多于女性，左側(cè)多于右側(cè)。骨塊通常包括肱骨外髁、肱骨小頭骨骺，若骨折處理不當(dāng)，會發(fā)生骨不連、肘外翻、遲發(fā)性尺神經(jīng)損害、上下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等，最為嚴(yán)重的后果是前臂的缺血性攣縮，導(dǎo)致爪形手。損傷機(jī)制:多發(fā)生于運動傷、生活傷、交通事故，多系間接暴力，好比手掌著地，間接使橈骨小頭與肱骨外髁相互撞擊，加上伸肌的猛力收縮和牽拉等。

2 骨折類型

2.1 伸展型 意外跌倒時，肘關(guān)節(jié)呈半屈狀手掌著地，骨折方向由后上至前下方斜形經(jīng)過，移位嚴(yán)重者，會造成正中神經(jīng)和肱動脈損傷或壓迫。

2.2 伸展尺偏型:暴力來自肱骨髁部的前外側(cè)，肱骨髁受力作用，使肱骨髁上骨折的遠(yuǎn)側(cè)端想尺側(cè)和后側(cè)移位。處理不當(dāng)，易引起肘內(nèi)翻畸形。

2.3 伸展橈偏型:暴力來自肱骨髁部的前內(nèi)側(cè)，遠(yuǎn)側(cè)骨折端相橈側(cè)和后側(cè)移位，這類骨折，不容易發(fā)生肘內(nèi)翻畸形。

2.4 屈曲型:肘關(guān)節(jié)屈曲位，肘后著地，暴力是自下而上過來，尺骨鷹嘴直接撞擊肱骨髁部，骨折線字前上方斜向后下方。

3 術(shù)前護(hù)理要點

3.1 局部情況:觀察肘部有無腫脹以及腫脹的程度，有無畸形，特別是成角畸形，手指活動情況，有無麻木，判斷有無神經(jīng)損傷。

3.2 受傷史:患者有否有外傷史以及當(dāng)時受傷的情況，暴力作用的部位以及力度。

3.3 X線檢查:判斷骨折的部位、類型、移位情況和分度。

3.4 觀察七步驟:一看患肢的顏色(青紫、蒼白)、腫脹程度。二問患兒有無疼痛。三摸石膏繃帶的松緊度、患肢溫度、遠(yuǎn)端動脈搏動。四翹大拇指。五伸手指。六握五指握拳(讓患兒握護(hù)士的食中指)。七感覺有無麻木，疼痛。

4 術(shù)后護(hù)理要點

4.1 患兒石膏固定及內(nèi)固定術(shù)后應(yīng)向患者家屬及患兒交代若感覺繃帶過緊，手指發(fā)麻、發(fā)涼、顏色發(fā)青時及時告知護(hù)士。

4.2 術(shù)后患肢抬高高于心臟水平以利于靜脈回流，護(hù)士及時觀察患肢遠(yuǎn)端的動脈博動情況。

4.3 小兒患者認(rèn)知能力不足，理解力差及與家長共同缺乏所患疾病的相關(guān)知識有關(guān)，護(hù)士表示理解，鼓勵其說出心中感受，耐心解釋患兒及家長提出的問題，介紹治療效果較好的病例使患者建立信心。

4.4 警惕骨筋膜室綜合征:常有創(chuàng)傷骨折的血腫和組織水腫使骨筋膜室內(nèi)容物體積增加或外石膏固定過緊，當(dāng)肢體出現(xiàn)進(jìn)行性腫脹時，可造成肢體的骨筋膜室綜合征。

4.5 壓迫性潰瘍:多因石膏包扎不均勻，使石膏凹凸不平或關(guān)節(jié)塑性不好造成關(guān)節(jié)變形所致。以上原因使石膏內(nèi)壁對肢體某固定部位造成壓迫而形成壓迫性潰瘍，患者表現(xiàn)為局部持續(xù)性疼痛不適，應(yīng)及時開窗檢查處理或更換石膏。

4.6 壓迫性神經(jīng)癱瘓:石膏包扎過緊，有可能壓迫周圍神經(jīng)組織，如橈神經(jīng)易引起橈神經(jīng)癱瘓，表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)，掌指關(guān)節(jié)及拇指不能背伸，因此石膏固定后如出現(xiàn)肢端麻木，疼痛，活動障礙應(yīng)及時通知醫(yī)生處理。

4.7 飲食:給予高蛋白、高維生素，含鈣豐富的飲食。

4.8 功能鍛煉:早期:復(fù)位固定后開始練習(xí)指掌腕關(guān)節(jié)活動，并做上臂肌肉的主動舒縮練習(xí)，應(yīng)鼓勵患兒多做握拳、腕關(guān)節(jié)的屈伸活動，加骨折端在縱向上的擠壓力，禁止做上臂旋轉(zhuǎn)活動。中期:增加肩部主動練習(xí)，包括肩屈、伸、內(nèi)收、外展與聳肩，并逐漸增加其運動幅度，并讓患兒抓捏帶音樂的彈球、拿筷子等，每天活動5～6次，每次10～15分鐘［2］。晚期:骨折內(nèi)固定去除后，增加關(guān)節(jié)活動范圍的主動練習(xí)，包括肘關(guān)節(jié)屈、伸、前臂旋前和旋后。

5 體會

克氏針治療肱骨髁上骨折，最為主要的是患兒患肢的觀察，患兒是個特殊群體，語言表達(dá)能力并不能完全反應(yīng)患兒的感受，因此就需要我們醫(yī)護(hù)人員更加認(rèn)真去觀察病情，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患兒早日康復(fù)。

［1］宋恒平，王磊，王平均，等.腰椎間盤切除術(shù)中硬脊膜損傷的原因分析.實用骨科雜志，2003，9(6):436-437.

［2］何君芳，李淑芳，錢秋花.兒童肱骨髁上骨折分期功能鍛煉的實施體會.中醫(yī)正骨，2007，19(7):63.