蔣宇鋼 羅勇勇

中南大學湘雅二醫(yī)院，湖南長沙 410011

枕下正中切口開顱術中椎動脈損傷的處理方法

蔣宇鋼 羅勇勇

中南大學湘雅二醫(yī)院，湖南長沙 410011

以枕下正中切口為入路的開顱術是顱后窩開顱術的常用術式，為充分暴露術野及達到減壓目的，需用咬骨鉗咬開枕骨大孔后緣和環(huán)椎后弓，在此過程中極易導致椎動脈損傷出血。椎動脈一旦損傷，出血洶涌，難以控制，處理不當可致患者術中失血性休克，甚至死亡，故臨床需給予高度的重視，本文對椎動脈的解剖及損傷后的處理方法作一綜述。

椎動脈損傷；枕下正中切口；開顱術；處理方法

顱后窩開顱多為骨窗開顱，于枕骨鱗部鉆孔后需用咬骨鉗將枕骨逐步咬除，開窗面積視手術暴露要求而定，向上需咬至枕外隆突及橫竇下緣，兩側(cè)可至乳突后緣，向下咬至枕骨大孔后緣不超過2 cm，剝離環(huán)椎后弓之骨膜，咬除環(huán)椎后弓不超過2 cm。枕骨大孔后緣及環(huán)椎后弓均不能咬除過寬，以防損傷椎動脈。但可存在椎動脈走形變異，或咬除骨質(zhì)時骨碎片對椎動脈的撕扯作用，易致椎動脈醫(yī)源性損傷。一旦損傷，出血洶涌，術野積血，且椎動脈斷端回縮入骨質(zhì)結(jié)構(gòu)中。故處理相當困難，若處理不當，短時間內(nèi)導致失血性休克，臨床死亡，其后果非常嚴重。

1 椎動脈的解剖特征

椎動脈由鎖骨下動脈發(fā)出，沿頸椎橫突孔上行，入枕骨大孔后匯合成基底動脈。它發(fā)出小腦后下動脈、小腦前下動脈、腦橋支、內(nèi)聽動脈、小腦上動脈及大腦后動脈等分支。供應腦干、小腦、部分間腦及大腦半球后1/3的血運[1]。雙側(cè)椎動脈供應全腦約10%的血液[2]。按其走形可分為四段[3]：第1段，起自鎖骨下動脈的上方，向上進入C6橫突孔；第2段為橫突孔內(nèi)段，從進入第6頸椎橫突孔至第1頸椎后弓的上緣；第3段，從環(huán)椎后弓上緣至環(huán)枕膜；第4段為顱內(nèi)段，從環(huán)枕膜至兩側(cè)椎動脈匯合成基底動脈處。枕下正中切口開顱常易損傷V3段。椎動脈管腔外徑平均值約為4 mm[4]，且兩側(cè)椎動脈常大小不一致，左側(cè)椎動脈常較右側(cè)粗，頸內(nèi)動脈通過前后交通支和基底動脈的大腦后動脈相互吻合，構(gòu)成Willis動脈環(huán)，故椎動脈損傷后，除了需處理洶涌出血的近心端外，遠心端Willis環(huán)動脈血逆向倒灌，亦需謹慎處理。

2 椎動脈術中損傷的表現(xiàn)

枕下正中切口開顱時椎動脈的損傷常在咬骨鉗咬除枕骨大孔后緣或環(huán)椎后弓時突然發(fā)生，大量鮮紅色動脈血噴湧而出，使術野迅速大量積血，術野模糊不清，單獨一支負壓吸引器可能難以吸盡術中積血，常需在加壓填塞壓迫暫時控制出血的同時，雙吸引器同時運作，為術者暴露術野尋找出血點創(chuàng)造好條件，同時需告知麻醉師配合，密切監(jiān)測血壓，估算失血量，大量快速補液、輸血以維持血容量及血壓。

3 椎動脈術中損傷的緊急處理方法

3.1 局部壓迫填塞止血

適用于椎動脈未完全斷裂且破口較小的情況。具體可予單手指纏紗布后沿環(huán)椎后弓骨窗緣直接壓迫暫時止血；或以止血紗布等材料加棉片局部填塞入出血的環(huán)椎后弓處，壓迫止血。此種方法可達到止血的目的，但是存在再出血的風險，如麻醉復蘇時或術后可能因血壓升高或止血材料松動引發(fā)再次出血，形成局部血腫或假性動脈瘤，須行血管內(nèi)介入或其他治療。

3.2 電凝止血

術中緊急大量出血，若局部壓迫填塞止血不能控制，電凝燒灼止血無疑為術者的首選止血方法，但術野的清晰顯露是關鍵，一般椎動脈破裂后，大量鮮血不斷湧出，在暫時手指按壓及棉片壓迫減緩出血的同時，雙吸引器快速吸凈創(chuàng)面積血，尋找血管出血點，帶水雙極電凝燒灼椎動脈破損處止血，如為完全斷裂，則應燒灼近心端和遠心端，達到止血目的?？稍跓仆瓿珊笥柚寡啿蓟蛑寡z斷端周圍覆蓋，予以加固，以防再出血。但椎動脈損傷后，由于血管噴血的反作用力，斷端常會回縮于環(huán)椎后弓的骨質(zhì)中，無法直接燒灼止血，故需在吸引器暴露環(huán)椎后弓的同時，進一步咬除部分環(huán)椎后弓，顯露被損傷的椎動脈斷端，再行燒灼止血。

3.3 結(jié)扎止血

枕下正中切口開顱術中椎動脈損傷后，手術結(jié)扎并不是首選方法。因為椎動脈損傷后出血洶涌，視野不清，且斷端易回縮入環(huán)椎后弓骨質(zhì)中，若行結(jié)扎止血，勢必需再咬除部分環(huán)椎后弓骨質(zhì)，暴露椎動脈斷端，尋找及操作費時，加重患者失血量。但是若椎動脈斷端顯現(xiàn)清晰，直接結(jié)扎斷端仍是可靠的止血方法。一般單側(cè)椎動脈結(jié)扎或栓塞，由于對側(cè)椎動脈的代償作用及頸內(nèi)動脈Willis環(huán)的血液倒灌代償，不會出現(xiàn)腦缺血引起的神經(jīng)功能障礙[5]。GotueLe P等[5]認為結(jié)扎椎動脈可減少大腦后動脈的血供，該動脈供應小腦及延髓，可導致Wallen-berg綜合征。

3.4 血管栓塞治療

術中若壓迫止血或電凝止血均無法達到止血的目的，可試行血管內(nèi)栓塞治療。隨著影像學的飛躍發(fā)展，血管內(nèi)介入治療在臨床中的應用越來越廣泛。從理論上來說，適應于血管結(jié)扎的患者都可進行血管栓塞治療。經(jīng)皮椎動脈栓塞時在椎動脈斷裂的近心端和遠心端放置栓塞劑可達到完全止血的目的。如栓塞過程中，通過患側(cè)椎動脈近心端不能到達遠心端，則可通過對側(cè)椎動脈插管至患側(cè)遠心端[6]。血管內(nèi)栓塞治療并不是術中椎動脈損傷出血的首選止血方法，此方法主要用于椎動脈損傷后期并發(fā)癥的處理，如椎動脈損傷性動靜脈瘺或假性動脈瘤等。

3.5 血管重建

但若術中雙側(cè)椎動脈均受損，或健側(cè)血管發(fā)育不良或解剖異常，則需考慮血管重建。如椎動脈裂口縫合、動脈損傷端的斷端吻合、頸總動脈與椎動脈搭橋手術以及支架移植血管成形術等。鄭祖根等[7]通過實驗研究指出椎動脈重建術后具有良好的近期及遠期療效。

4 術中椎動脈損傷的預防

枕下正中切口開顱術中，椎動脈的損傷最易發(fā)生在咬除枕骨大孔后緣和環(huán)椎后弓時，因此要求手術醫(yī)生對椎動脈的解剖走形十分了解，才能避免術中椎動脈的醫(yī)源性損傷。術中不要因為充分減壓而盲目追求骨窗的大小，嚴格控制枕骨大孔后緣及環(huán)椎后弓咬除的范圍不超過2 cm。術前需對患者的磁共振血管成像或CTA的椎動脈走形有所了解，以防患者的椎動脈走形或解剖變異，而導致術中醫(yī)源性損傷。

總之，椎動脈損傷在枕下正中切口開顱術中并不多見，但由于椎動脈損傷后出血迅猛，損傷后可導致災難性后果，故應引起臨床醫(yī)生的足夠重視。由于存在椎動脈的走形及解剖變異，術中損傷難以完全避免，所以臨床醫(yī)生既要熟悉椎動脈的解剖走形，亦需要掌握一套應對開顱術中椎動脈損傷急性出血的處理方法。

[1]黃志強，金錫御.外科手術學[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：235.

[2]韓偉，宋沛松，齊偉力，等.椎動脈損傷及手術治療[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2006，14（8）：73-74.

[3]段國升，朱誠.神經(jīng)外科手術學[J].2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：418.

[4]潘杰，周樂.醫(yī)源性椎動脈損傷的研究進展[J].中國矯形外科雜志，2009，14（11）：1710-1713.

[5]Gotuele P，Sclafani S，Phillips T，et al.Vertebral artery inury-diagn Osis and management[J].J Trauma，1987，27（8）：856-865.

[6]吳慶華，毛斌，楊寶鐘，等.椎動脈損傷的治療[J].心肺血管雜志，1995，14（3）：167-169.

[7]鄭祖根，孫永明，沈憶新，等.頸總動脈椎動脈端側(cè)吻合的椎動脈實驗研究[J].中華胸心血管外科雜志，1999，11（5）：311-312.

The handling methods of vertebral artery injuries during occipital midline incision craniotomy

JIANG Yugang LUO Yongyong
The Second Xiangya Hospital of Central South University,Hu′nan Province,Changsha 410011,China

The craniotomy via occipital midline incision approach is commonly used in posterior fossa craniotomy.To get the sufficient exposure of lesion and reduce the pressure,it is required to use rongeur to separate posterior foramen occipital magnum and posterior arch of atlas,during which vertebral artery injuries and tears and hemorrhage are very likely to occur.Once vertebral artery injuries occur,the massive bleeding is uncontrollable and the patients would suffer severe shock and even die if mishandled.Therefore,great importance should be attached to it clinically.This paper summarizes the dissection of vertebral artery and handling methods after operation.

Vertebral artery injuries(VAI);Occipital midline incision;Craniotomy;Handling methods

R74

B

1674-4721（2012）11（c）-0155-02

2012-09-28 本文編輯：林利利）