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        雙側(cè)額葉腦挫裂傷救治體會

        2012-01-23 04:26:28張洪濤
        中國實用神經(jīng)疾病雜志 2012年8期
        關(guān)鍵詞:枕骨挫裂傷額葉

        張洪濤

        鄭州大學(xué)第四附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450000

        雙側(cè)額葉腦挫裂傷早期意識障礙輕,神經(jīng)系統(tǒng)體征不明顯,早期影像檢查腦損傷輕、出血少,手術(shù)指征不典型,病情發(fā)展快,易并發(fā)腦疝,引起中樞性呼吸循環(huán)衰竭而突然死亡。我院2008-02—2011-12收治雙側(cè)額葉腦挫裂傷31例,其中14例雙側(cè)額葉發(fā)生大面積腦水腫行雙額去骨板減壓術(shù),取得較好效果,報告如下。

        1 資料與方法

        1.1一般資料31例患者均經(jīng)CT確診,男21例,女10例;年齡14~56歲,平均31歲;均有明確外傷史。發(fā)病時間均<6h。雙側(cè)額葉水腫、出血,血腫量<30mL。格拉斯哥意識障礙評分(GCS):GCS≥9分27例,GCS 6~8分3例,GCS≤5分1例。

        1.2治療方法給氧、脫水、止血、對癥支持治療,嚴(yán)密觀察患者意識、瞳孔及生命體征變化,病情加重,及時復(fù)查頭顱CT。發(fā)現(xiàn)雙側(cè)額葉腦挫裂傷繼發(fā)大面積腦水腫,排除其他部位顱內(nèi)血腫,行雙額去骨板減壓術(shù)。

        2 結(jié)果

        31例患者中,14例雙側(cè)額葉發(fā)生大面積腦水腫行雙額去骨板減壓術(shù),其中9例在未發(fā)生枕骨大孔疝時手術(shù)治療,術(shù)后1例因腦水腫嚴(yán)重發(fā)生枕骨大孔疝而死亡,8例恢復(fù)良好;5例發(fā)生枕骨大孔疝后手術(shù)治療,術(shù)后仍因中樞性呼吸、循環(huán)衰竭死亡。病死率19.4%。

        3 討論

        額葉腦挫裂傷繼發(fā)大面積腦水腫發(fā)生率高,病死率高,生存患者多預(yù)后良好。當(dāng)額葉受到撞擊或枕部撞傷時,額葉腦組織移位與粗糙的額底摩擦,造成額葉腦組織挫裂傷,血管撕裂出血,繼發(fā)腦水腫,引起顱內(nèi)壓升高。血腫與水腫的占位效應(yīng)擠壓額葉血管造成額葉缺血水腫,進一步升高顱內(nèi)壓,形成惡性循環(huán)。雙側(cè)額葉腦挫裂傷使顱內(nèi)壓升高更明顯。因雙側(cè)腦組織水腫兩側(cè)壓力平衡及大腦鐮的限制,中線結(jié)構(gòu)移位不明顯,壓力沿軸位向枕骨大孔方向傳導(dǎo),引起遲發(fā)性中央型腦疝,引起中樞性呼吸、循環(huán)衰竭而死亡,多于傷后5~6h發(fā)生[1]。本組6例發(fā)生遲發(fā)性中央型腦疝而死亡,病死率19.4%。因額葉處于腦功能的相對靜區(qū),無腦疝形成者恢復(fù)后,無失語、肢體活動障礙,對生活質(zhì)量無明顯影響。造成兩個極端,要么危及生命、要么恢復(fù)良好。因此,探討雙側(cè)額葉腦挫裂傷的救治非常重要。

        雙額去骨板減壓術(shù)治療雙側(cè)額葉腦挫裂傷,可減少枕骨大孔疝的發(fā)生,降低病死率。因額部減壓后水腫的腦組織向外膨出,減小腦組織壓力沿軸位方向枕骨大孔區(qū)傳遞,預(yù)防枕骨大孔疝形成。本組14例行雙額去骨板減壓術(shù),6例死亡。其中9例在未發(fā)生枕骨大孔疝時手術(shù)治療,術(shù)后1例因腦水腫嚴(yán)重發(fā)生枕骨大孔疝而死亡,8例恢復(fù)良好;5例發(fā)生枕骨大孔疝后手術(shù)治療,術(shù)后仍因中樞性呼吸、循環(huán)衰竭死亡。因此手術(shù)骨瓣要大、減壓要充分[2];要雙側(cè)去骨瓣減壓,防止因一側(cè)減壓后造成兩側(cè)壓力不平衡,形成大腦鐮下疝,加重腦損傷;失活腦組織要徹底清除,避免術(shù)后腦水腫進行性加重,防止減壓術(shù)后枕骨大孔疝的發(fā)生。有手術(shù)指征應(yīng)及時手術(shù)[3],一旦發(fā)生枕骨大孔疝,手術(shù)減壓效果極差。

        手術(shù)治療選擇上,臨床醫(yī)師有一定困難?;颊叨嘁庾R清楚,表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、煩躁不安,無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征?;颊呒覍僬J為患者病情輕,拒絕手術(shù)治療。頭顱CT顯示:血腫量<30mL,中線結(jié)構(gòu)移位不明顯或無移位,僅雙側(cè)額葉有不同程度水腫。多數(shù)患者經(jīng)脫水降低顱內(nèi)壓治療能夠治愈。而一旦發(fā)生枕骨大孔疝患者多無生存可能。因此有學(xué)者認為手術(shù)不單純以血腫量的多少,中線有無移位來確定,應(yīng)重視CT的動態(tài)觀察,腦水腫范圍擴大、顱內(nèi)壓>3.26kPa(1 mmHg=0.133kPa)者,可積極手術(shù)治療[4]。在進行非手術(shù)治療過程中,患者由神志清楚到煩躁不安或由神志清楚到嗜睡或昏迷,就應(yīng)急診手術(shù)治療,等到瞳孔發(fā)生變化才手術(shù)則為時已晚[5]。本組5例發(fā)生枕骨大孔疝后手術(shù),均未能挽救生命,9例未發(fā)生枕骨大孔疝患者僅1例死亡。

        通過對31例雙側(cè)額葉腦挫裂傷患者的臨床分析,我們認為,要高度重視雙側(cè)額葉腦挫裂傷患者,即使意識清醒,也要按病?;颊邔Υ?,嚴(yán)密觀察患者意識、瞳孔及生命體征變化,病情加重,及時向患者家屬告知患者有死亡危險,做好溝通,取得一致看法,及時手術(shù);重視腦水腫嚴(yán)重性,把腦水腫的占位效應(yīng)與血腫同樣看待,通過脫水治療,病情無好轉(zhuǎn)甚至加重,要高度警惕枕骨大孔疝的發(fā)生,及時手術(shù)減壓。手術(shù)減壓要徹底,骨窗要足夠大,失活腦組織要清除徹底。雙額去骨板減壓術(shù)是治療雙側(cè)額葉腦挫裂傷積極有效的措施,可減少枕骨大孔疝的發(fā)生,降低病死率。

        [1]裴永恩,周濱音,吳星,等 .急性顱腦創(chuàng)傷診斷治療中死亡患者的經(jīng)驗教訓(xùn)[J].中華外科學(xué)雜志,2010,26(9):836.

        [2]劉文,黃冠敏,陳宏斌 .標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2008,11(9):35-37.

        [3]王勝,吳楚君,周朝輝,等 .綜合治療雙側(cè)額葉腦挫裂傷的體會[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2008,11(1):34-36.

        [4]王玉梅,蔡學(xué)見,時中華 .對沖性額葉底部挫裂傷診治體會[J].中華外科學(xué)雜志,2002,18(2):128-129.

        [5]葉應(yīng)湖主編 .神經(jīng)外科疾病診治中的常見失誤與教訓(xùn)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2001:55.

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