張洪濤

鄭州大學(xué)第四附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450000

雙側(cè)額葉腦挫裂傷早期意識障礙輕，神經(jīng)系統(tǒng)體征不明顯，早期影像檢查腦損傷輕、出血少，手術(shù)指征不典型，病情發(fā)展快，易并發(fā)腦疝，引起中樞性呼吸循環(huán)衰竭而突然死亡。我院2008－02—2011－12收治雙側(cè)額葉腦挫裂傷31例，其中14例雙側(cè)額葉發(fā)生大面積腦水腫行雙額去骨板減壓術(shù)，取得較好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料31例患者均經(jīng)CT確診，男21例，女10例；年齡14～56歲，平均31歲；均有明確外傷史。發(fā)病時間均＜6h。雙側(cè)額葉水腫、出血，血腫量＜30mL。格拉斯哥意識障礙評分（GCS）：GCS≥9分27例，GCS 6～8分3例，GCS≤5分1例。

1.2治療方法給氧、脫水、止血、對癥支持治療，嚴(yán)密觀察患者意識、瞳孔及生命體征變化，病情加重，及時復(fù)查頭顱CT。發(fā)現(xiàn)雙側(cè)額葉腦挫裂傷繼發(fā)大面積腦水腫，排除其他部位顱內(nèi)血腫，行雙額去骨板減壓術(shù)。

2 結(jié)果

31例患者中，14例雙側(cè)額葉發(fā)生大面積腦水腫行雙額去骨板減壓術(shù)，其中9例在未發(fā)生枕骨大孔疝時手術(shù)治療，術(shù)后1例因腦水腫嚴(yán)重發(fā)生枕骨大孔疝而死亡，8例恢復(fù)良好；5例發(fā)生枕骨大孔疝后手術(shù)治療，術(shù)后仍因中樞性呼吸、循環(huán)衰竭死亡。病死率19.4%。

3 討論

額葉腦挫裂傷繼發(fā)大面積腦水腫發(fā)生率高，病死率高，生存患者多預(yù)后良好。當(dāng)額葉受到撞擊或枕部撞傷時，額葉腦組織移位與粗糙的額底摩擦，造成額葉腦組織挫裂傷，血管撕裂出血，繼發(fā)腦水腫，引起顱內(nèi)壓升高。血腫與水腫的占位效應(yīng)擠壓額葉血管造成額葉缺血水腫，進一步升高顱內(nèi)壓，形成惡性循環(huán)。雙側(cè)額葉腦挫裂傷使顱內(nèi)壓升高更明顯。因雙側(cè)腦組織水腫兩側(cè)壓力平衡及大腦鐮的限制，中線結(jié)構(gòu)移位不明顯，壓力沿軸位向枕骨大孔方向傳導(dǎo)，引起遲發(fā)性中央型腦疝，引起中樞性呼吸、循環(huán)衰竭而死亡，多于傷后5～6h發(fā)生［1］。本組6例發(fā)生遲發(fā)性中央型腦疝而死亡，病死率19.4%。因額葉處于腦功能的相對靜區(qū)，無腦疝形成者恢復(fù)后，無失語、肢體活動障礙，對生活質(zhì)量無明顯影響。造成兩個極端，要么危及生命、要么恢復(fù)良好。因此，探討雙側(cè)額葉腦挫裂傷的救治非常重要。

雙額去骨板減壓術(shù)治療雙側(cè)額葉腦挫裂傷，可減少枕骨大孔疝的發(fā)生，降低病死率。因額部減壓后水腫的腦組織向外膨出，減小腦組織壓力沿軸位方向枕骨大孔區(qū)傳遞，預(yù)防枕骨大孔疝形成。本組14例行雙額去骨板減壓術(shù)，6例死亡。其中9例在未發(fā)生枕骨大孔疝時手術(shù)治療，術(shù)后1例因腦水腫嚴(yán)重發(fā)生枕骨大孔疝而死亡，8例恢復(fù)良好；5例發(fā)生枕骨大孔疝后手術(shù)治療，術(shù)后仍因中樞性呼吸、循環(huán)衰竭死亡。因此手術(shù)骨瓣要大、減壓要充分［2］；要雙側(cè)去骨瓣減壓，防止因一側(cè)減壓后造成兩側(cè)壓力不平衡，形成大腦鐮下疝，加重腦損傷；失活腦組織要徹底清除，避免術(shù)后腦水腫進行性加重，防止減壓術(shù)后枕骨大孔疝的發(fā)生。有手術(shù)指征應(yīng)及時手術(shù)［3］，一旦發(fā)生枕骨大孔疝，手術(shù)減壓效果極差。

手術(shù)治療選擇上，臨床醫(yī)師有一定困難?；颊叨嘁庾R清楚，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、煩躁不安，無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征?；颊呒覍僬J為患者病情輕，拒絕手術(shù)治療。頭顱CT顯示：血腫量＜30mL，中線結(jié)構(gòu)移位不明顯或無移位，僅雙側(cè)額葉有不同程度水腫。多數(shù)患者經(jīng)脫水降低顱內(nèi)壓治療能夠治愈。而一旦發(fā)生枕骨大孔疝患者多無生存可能。因此有學(xué)者認為手術(shù)不單純以血腫量的多少，中線有無移位來確定，應(yīng)重視CT的動態(tài)觀察，腦水腫范圍擴大、顱內(nèi)壓＞3.26kPa（1 mmHg＝0.133kPa）者，可積極手術(shù)治療［4］。在進行非手術(shù)治療過程中，患者由神志清楚到煩躁不安或由神志清楚到嗜睡或昏迷，就應(yīng)急診手術(shù)治療，等到瞳孔發(fā)生變化才手術(shù)則為時已晚［5］。本組5例發(fā)生枕骨大孔疝后手術(shù)，均未能挽救生命，9例未發(fā)生枕骨大孔疝患者僅1例死亡。

通過對31例雙側(cè)額葉腦挫裂傷患者的臨床分析，我們認為，要高度重視雙側(cè)額葉腦挫裂傷患者，即使意識清醒，也要按病?；颊邔Υ?，嚴(yán)密觀察患者意識、瞳孔及生命體征變化，病情加重，及時向患者家屬告知患者有死亡危險，做好溝通，取得一致看法，及時手術(shù)；重視腦水腫嚴(yán)重性，把腦水腫的占位效應(yīng)與血腫同樣看待，通過脫水治療，病情無好轉(zhuǎn)甚至加重，要高度警惕枕骨大孔疝的發(fā)生，及時手術(shù)減壓。手術(shù)減壓要徹底，骨窗要足夠大，失活腦組織要清除徹底。雙額去骨板減壓術(shù)是治療雙側(cè)額葉腦挫裂傷積極有效的措施，可減少枕骨大孔疝的發(fā)生，降低病死率。

［1］裴永恩，周濱音，吳星，等 .急性顱腦創(chuàng)傷診斷治療中死亡患者的經(jīng)驗教訓(xùn)［J］.中華外科學(xué)雜志，2010，26（9）：836.

［2］劉文，黃冠敏，陳宏斌 .標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2008，11（9）：35－37.

［3］王勝，吳楚君，周朝輝，等 .綜合治療雙側(cè)額葉腦挫裂傷的體會［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2008，11（1）：34－36.

［4］王玉梅，蔡學(xué)見，時中華 .對沖性額葉底部挫裂傷診治體會［J］.中華外科學(xué)雜志，2002，18（2）：128－129.

［5］葉應(yīng)湖主編 .神經(jīng)外科疾病診治中的常見失誤與教訓(xùn)［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2001：55.