高 晨，王洪運(yùn)，劉玉虎，王向陽，楊小慧

重癥高血壓腦出血指CT檢查腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血量＞50mL或格拉斯哥評(píng)分（GrossComaScale，GCS）＜8分或中線結(jié)構(gòu)移位＞1cm的腦出血［1］。其發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)，有報(bào)道高血壓腦出血的病死率為8%～43%，重癥高血壓腦出血病死率＞91%［2］。手術(shù)治療可清除血腫，解除其對(duì)周圍腦組織的壓迫，降低顱內(nèi)壓（ICP）解除和防止腦疝，改善腦血流，減少后遺癥及降低病死率。2007年8月—2011年8月手術(shù)治療重癥高血壓腦出血154例，療效滿意，現(xiàn)對(duì)手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式等報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共154例病人，男91例，女63例，年齡35歲～79歲，平均58.5歲，有明確高血壓病病史112例，所有病人入院時(shí)血壓均高于正常。臨床表現(xiàn)：意識(shí)狀況Ⅲ級(jí)34例，Ⅳ級(jí)113例，Ⅴ級(jí)7例；單側(cè)瞳孔散大92例，雙側(cè)瞳孔散大9例；GCS積分3分～5分7例，6分～8分147例。出血部位及出血量：所有病人均經(jīng)頭顱CT檢查，確定出血量及出血部位，其中基底節(jié)區(qū)出血89例（破入腦室29例），丘腦出血31例，腦葉出血14例，小腦出血9例，單純腦室出血并鑄型11例。根據(jù)多田公式計(jì)算出血量，出血量50mL～70mL 36例，71mL～100mL 86例，100mL以上32例。所有病例中線移位均＞1cm。隨訪最長5年，最短1年，平均2年。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)于幕上血腫50mL～70mL，無瞳孔散大病人及小腦出血病人，早期（24h內(nèi)）或超早期（出血后7h內(nèi)）在全麻下行小骨窗開顱血腫清除術(shù)，原則上離血腫最近處或啞區(qū)用窄腦壓板分開腦組織至血腫腔，盡能清除血腫，顯微鏡下徹底止血，創(chuàng)面貼止血紗布，硬膜下置引流管，對(duì)附壁小血腫塊，不要求強(qiáng)行清除。

對(duì)于幕上血腫超過70mL，瞳孔散大的病人，早期（24h）或超早期（出血后7h內(nèi)）在全麻下，行開顱血腫清除并去骨瓣減壓術(shù)，自離血腫最近處或啞區(qū)用窄腦壓板分開腦組織至血腫腔，完全清除或大部分清除血腫，顯微鏡下徹底止血，創(chuàng)面貼止血紗布，放置引流管，骨瓣不放回，如血腫破入腦室，并行腦室外引流手術(shù)。

對(duì)于丘腦出血并破入腦室，以腦室出血為主而丘腦出血少或單純腦室出血并鑄型病人，早期或超早期（出血后7h內(nèi)）行單側(cè)或雙側(cè)腦室外引流手術(shù)，置管后對(duì)血腫抽吸，部分血腫塊吸除（注意抽吸時(shí)負(fù)壓不宜過大，以引流管引流宜）術(shù)后可在無菌操作下自引流管內(nèi)注入尿激酶1×104U／d～2×104U／d，夾閉引流管4h后再放開引流。

所有病人術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染、止血、脫水神經(jīng)營養(yǎng)、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等治療，同時(shí)控制血壓于正常上限略高于正常范圍，預(yù)防消化道出血等治療。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后病人恢復(fù)情況，按日常生活能力分級(jí)法（ADL），Ⅰ級(jí)：完全恢復(fù)日常生活；Ⅱ級(jí)：部分恢復(fù)或可以獨(dú)立生活；Ⅲ級(jí)：需人幫助，扶拐可走；Ⅳ級(jí)：臥床，但保持意識(shí)；Ⅴ級(jí)：植物生存狀態(tài)。

2 結(jié) 果

本組154中，Ⅰ級(jí)16例（10.4%），Ⅱ級(jí)36例（23.4%），Ⅲ級(jí)38例（24.7%），Ⅳ級(jí)22例（14.3%），Ⅴ級(jí)4例（2.6%），死亡38例（24.7%）。

3 討 論

腦出血常在發(fā)病后20min～30min形成血腫，且出血多自行停止，6h后血腫周圍發(fā)生水腫并逐漸加劇［3］。已經(jīng)明確腦出血早期病理改變?yōu)椋撼鲅?0h，鄰近腦組織海綿樣改變，3h后范圍擴(kuò)大，6h后靠近血腫腦組織出現(xiàn)壞死，12h后出血、壞死相融合。出血造成的不可逆性損害多發(fā)生在6h左右，所以出血后7h內(nèi)效果最理想。重癥高血壓腦出血死因多為血腫急性膨脹向周圍擠壓，引起腦疝或生命中樞衰竭，經(jīng)搶救后能存活者多有嚴(yán)重殘疾。因此在腦疝發(fā)生之前，尤其是在雙側(cè)瞳孔散大之前清除血腫，減輕對(duì)周圍腦組織的壓迫，對(duì)搶救生命及減輕嚴(yán)重后遺癥至關(guān)重要。另外早期或超早期清除血腫，可以減少血腫在凝結(jié)和液化分解過程中釋放炎性介質(zhì)，減輕繼發(fā)性腦損害，有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高生存質(zhì)量。

目前比較流行的高血壓腦出血手術(shù)方式有開顱血腫清除術(shù)、小骨窗血腫清除術(shù)、腦室外引流血腫溶解術(shù)、錐顱血腫碎吸術(shù)、鉆孔置管血腫引流加尿激酶溶解術(shù)等，對(duì)于血腫較小，患者意識(shí)狀況較好，GCS評(píng)分較高的患者，適用錐顱血腫碎吸術(shù)、鉆孔置管血腫引流加尿激酶溶解術(shù)。其創(chuàng)傷小，操作方便，并降低了手術(shù)相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生率。有報(bào)道稱用小孔多方位顱內(nèi)血腫抽吸術(shù)治療重癥高血壓腦出血40例，死亡率25%［4］，缺點(diǎn)是因不能在直視下穿刺，再出血可能性較大，且血腫難以及時(shí)徹底清除，減壓不充分，對(duì)血腫較大或有腦疝時(shí)不適宜。2007年更新的自發(fā)性腦出血診治指南／美國心臟協(xié)會(huì)／美國卒中協(xié)會(huì)卒中理事會(huì)／高血壓研究理事會(huì)和護(hù)理質(zhì)量和結(jié)果跨學(xué)科研究組經(jīng)大量病例對(duì)照研究認(rèn)為：盡管血腫內(nèi)注射尿激酶可減輕血腫負(fù)荷和降低死亡的危險(xiǎn)因素，但是再出血率更高，術(shù)后機(jī)體功能并無改善，它的有效性目前還不清楚。開顱血腫清除手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是直視止血徹底，減壓充分、血腫清除徹底。缺點(diǎn)是手術(shù)多需全身麻醉，手術(shù)時(shí)間長，創(chuàng)傷較大，損傷后水腫反應(yīng)重，遺有顱骨缺損［5］。對(duì)于出血部位不深、出血量大、中線移位嚴(yán)重、病情分級(jí)在Ⅲ級(jí)以上并已有腦疝形成但時(shí)間較短的病人以及小腦出血的患者主張采用開顱血腫清除術(shù)。小骨窗血腫清除術(shù)是一種在直視下簡單快捷、有效、損傷小的治療高血壓腦出血的方法。但仍較其他微侵襲手術(shù)創(chuàng)傷大，存在術(shù)野過于狹窄，一旦出血止血困難，術(shù)后容易引起再出血等問題［6］。丘腦出血并破入腦室者，如丘腦血腫小，以腦室出血為主，單純腦室外引流為宜，引流出部分血腫及腦脊液，可降低顱壓，解除或預(yù)防腦疝發(fā)生，挽救生命。對(duì)丘腦血腫較大的患者，可行開顱血腫清除術(shù)，也可選擇錐顱血腫碎吸術(shù)，但術(shù)后并發(fā)癥多，致死、致殘率高。本組病例出血量在50mL～70mL的36例患者手術(shù)及恢復(fù)情況如下：6例血腫破入腦室患者，行開顱清除血腫的同時(shí)行腦室置管外引流手術(shù)治療。術(shù)后恢復(fù)至Ⅴ級(jí)2例，死亡1例，死亡原因系并發(fā)多臟器功能衰竭。其余3例恢復(fù)都在Ⅳ級(jí)以上。2例單純腦室出血腦室鑄型患者，行雙側(cè)側(cè)腦室錐顱置管引流術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)至Ⅴ級(jí)1例，死亡1例，死亡原因系并發(fā)嚴(yán)重腦積水導(dǎo)致高顱壓危象。其余28例患者酌情選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，恢復(fù)均在Ⅳ級(jí)以上；出血量在70mL～100mL的86例患者手術(shù)及恢復(fù)情況如下：16例血腫破入腦室患者，行開顱清除血腫的同時(shí)行腦室置管外引流手術(shù)治療。術(shù)后恢復(fù)至Ⅳ級(jí)4例，Ⅴ級(jí)1例，死亡11例，其中6例死亡原因系并發(fā)多臟器功能衰竭，3例死亡原因?yàn)樾g(shù)后血壓波動(dòng)再出血，2例死亡原因?yàn)椴l(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)。6例單純腦室出血腦室鑄型患者，行單側(cè)或雙側(cè)側(cè)腦室錐顱置管引流術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)至Ⅲ級(jí)1例，Ⅳ級(jí)1例，死亡4例，其中3例死亡原因系并發(fā)多臟器功能衰竭，1例死亡原因并發(fā)嚴(yán)重腦積水導(dǎo)致高顱壓危象。其余64例患者酌情選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，恢復(fù)均在Ⅳ級(jí)以上。出血量＞100mL的32例患者診療及恢復(fù)情況如下：8例血腫破入腦室患者，3例開顱去骨瓣減壓并腦室置管外引流，其余5例行雙側(cè)側(cè)腦室錐顱置管及血腫腔錐顱置管外引流，術(shù)后患者均死亡。其中4例死亡原因系并發(fā)多臟器功能衰竭，2例死亡原因并發(fā)嚴(yán)重腦積水導(dǎo)致高顱壓危象，2例死亡原因?yàn)樾g(shù)后血壓波動(dòng)再出血。3例單純腦室大量出血腦室鑄型患者，行雙側(cè)側(cè)腦室錐顱置管外引流，術(shù)后死亡。死亡原因并發(fā)嚴(yán)重腦積水導(dǎo)致高顱壓危象。其余21例患者多選擇開顱去骨瓣減壓血腫清除并血腫腔置管外引流手術(shù)治療，恢復(fù)至Ⅳ級(jí)10例，死亡11例。其中5例死亡原因系并發(fā)多臟器功能衰竭，4例死亡原因?yàn)樾g(shù)后血壓波動(dòng)再出血，2例死亡原因?yàn)椴l(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)。

分析以上情況可以看出高血壓腦出血患者個(gè)體化治療方案選擇的正確與否，對(duì)患者的預(yù)后有極大影響。同時(shí)，患者的預(yù)后仍與如下因素相關(guān)，①腦出血量：從本組病例可以看出，隨著腦出血量的逐漸增多，預(yù)后逐漸變差。當(dāng)腦出血量大于100mL時(shí)，無論選擇何種手術(shù)方式，患者最佳預(yù)后仍舊只能達(dá)到Ⅳ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；②腦出血破入腦室與否；這一因素成為腦出血患者預(yù)后好壞的分水嶺。當(dāng)血腫破入腦室時(shí)，無論出血量多少，最佳預(yù)后為Ⅳ級(jí)，絕大部分患者死亡，成活患者也將有嚴(yán)重后遺癥；③腦出血后并發(fā)癥：從本組死亡病例可以看出，大多數(shù)死亡患者的死亡原因?yàn)槎嗯K器功能衰竭。其中尤以肺部感染至呼吸功能衰竭較為常見，其次是應(yīng)激性潰瘍出血［7］。因此，在腦出血患者的術(shù)后治療中，并發(fā)癥的防治十分重要；④術(shù)后再出血：本組死亡病例中，部分死亡原因系術(shù)后再出血。術(shù)后血壓仍偏高且波動(dòng)幅度大是引起再出血的一個(gè)主要原因［8］。治療高血壓，控制血壓，不但可以降低腦出血的發(fā)生率，而且可以降低腦出血的再發(fā)率［9］。術(shù)中止血不徹底是再出血的另一個(gè)原因，對(duì)于腦出血開顱手術(shù)患者，術(shù)中不宜過分強(qiáng)求血腫的完全清除，否則血腫清除后留有一較大殘腔，局部血管失血腦組織支撐，可導(dǎo)致再出血。

對(duì)于高血壓腦出血患者超早期或超早期實(shí)施外科干預(yù)治療，可以有效地改善患者的預(yù)后。臨床實(shí)踐中提倡個(gè)體化手術(shù)方案，因人而異。對(duì)于腦室出血的患者，尋求更好的外科干預(yù)方案以及腦出血后多臟器并發(fā)癥的防治方案有待于進(jìn)一步研究。

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