何一飛

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）是臨床常見(jiàn)和多發(fā)的糖尿病微血管并發(fā)癥，也是糖尿病病人主要致死因素之一［1］。DN早期多無(wú)癥狀，血壓可正常或偏高，若治療不及時(shí)或處理不當(dāng)，就有可能出現(xiàn)臨床蛋白尿及持續(xù)高血壓，極易惡化成為腎衰竭［2］。如何對(duì)早期DN病人開(kāi)展行之有效的預(yù)防與治療是臨床面臨的一個(gè)重要問(wèn)題，因此，選擇療效確切的治療藥物及方案尤為重要［3］。本組研究中，分析了聯(lián)合腎臟保護(hù)制劑阿魏酸鈉與血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）厄貝沙坦治療DN的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年5月—2011年1月于我院內(nèi)分泌科住院治療的DN病人78例，作為觀察組。其中男44例，女34例；年齡45歲～71歲（58.5歲±17.9歲）；糖尿病病程（9.5±3.2）年；DN病程（2.9±0.9）年。收集之前在我院治療的50例DN病人作為對(duì)照組。兩組在年齡、性別比例、空腹血糖及病程等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn) ＞2次持續(xù)性、間歇性蛋白尿，尿蛋白定量＞500mg／24h，排除其他因素引起的蛋白尿；尿微量白蛋白排泄率（AUER）＞20mg／min。

1.3 病例剔除標(biāo)準(zhǔn) 合并糖尿病急性代謝紊亂癥者；伴嚴(yán)重重要器官基礎(chǔ)病，如心、肝、腦疾病者如急性心肌梗死、心力衰竭、腦出血、肝硬化、腦梗死等；近期應(yīng)用腎毒性藥物史者；已應(yīng)用ARB或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類藥物治療的病人。1.4 觀察指標(biāo) 定期測(cè)定血糖、血壓。治療前及治療1個(gè)月后分別測(cè)定空腹血糖（FBG）、收縮壓（SBP）、血清肌酐（Scr）、尿白蛋白排泄率（UAER）及尿β2微球蛋白（β2-MG）等。

1.5 治療方法 兩組均應(yīng)用常規(guī)的降血糖治療方法，如飲食指導(dǎo)、合理運(yùn)動(dòng)、皮下注射胰島素或口服降糖藥。嚴(yán)格控制病人FBG＜7.0mmol／L，糖化血紅蛋白（HbA1c）＜7.0%。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予厄貝沙坦治療150mg，1次／天口服；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用阿魏酸鈉，使用方法為將阿魏酸鈉0.3g溶于100mL生理鹽水中靜脈輸注，1次／天，連續(xù)治療4周。兩組血壓均嚴(yán)格控制在130／80mmHg范圍內(nèi)，必要時(shí)可聯(lián)合鈣阻滯劑治療。

1.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：臨床癥狀完全消失，UAER＜200 μg／min或UAER降低幅度超過(guò)50%，腎功能恢復(fù)正?；騍cr降低幅度大于30%；有效：臨床癥狀基本改善，UAER超過(guò)200 μg／min，較治療前下降幅度超過(guò)50%，腎功能明顯好轉(zhuǎn)，Scr下降幅度在30%以內(nèi)；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)任何改善甚至加重，UAER、Scr未達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)甚至惡化［4］。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較（見(jiàn)表1） 觀察組顯效率為41.0%，顯著高于對(duì)照組的28.0%；而無(wú)效率1.3%，顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

2.2 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較 治療后對(duì)照組的尿β2-MG、UAER與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但SBP、FBG、Scr與治療前比較均顯著下降（P＜0.05）；觀察組治療后SBP、FBG、Scr、β2-MG、UAER與治療前比較均顯著下降（P＜0.05），且觀察組治療后Scr、尿β2-MG、UAER下降程度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較（x±s）

3 討 論

糖尿病腎病是誘發(fā)終末期腎臟?。╡nd-stage renal disease，ESRD）的主要原因，在透析的病人中DN病人占20%～40%［5］。至今其病理機(jī)制仍不十分清楚，目前研究認(rèn)為與糖代謝紊亂、血流動(dòng)力學(xué)改變、細(xì)胞因子以及遺傳背景等多種因素綜合作用有關(guān)［6］。

腎素-血管緊張素系統(tǒng)（Renin-angiotensin system，RAS）的異常在DN的發(fā)病中起著重要的作用，RAS通過(guò)調(diào)節(jié)腎臟血流動(dòng)力學(xué)及其他機(jī)制參與腎臟多種疾病的病理生理過(guò)程。有研究發(fā)現(xiàn)，腎局部RAS異常興奮是導(dǎo)致DN的一個(gè)關(guān)鍵因素。血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）是RAS最主要的生物活性物質(zhì)，不僅收縮出球小動(dòng)脈，使腎小球囊內(nèi)壓增高，導(dǎo)致腎臟血流動(dòng)力學(xué)異常，還能誘導(dǎo)細(xì)胞因子釋放，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）合成，引起腎小球高壓，增加腎小球基底膜的濾過(guò)，促進(jìn)DN的發(fā)生、發(fā)展。因此，抑制RAS興奮性是治療DN的重要方式［7］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已證明［8，9］，ACEI和ARB均可以有效地保護(hù)DN病人的腎臟功能。厄貝沙坦是一種新型的非肽類ATⅡ受體抑制劑，能夠直接與ATⅡ受體亞型Ⅰ（ATIR）相結(jié)合，具有高度選擇性，從而在受體層面阻斷ATⅡ生理作用，在達(dá)到降壓、減少蛋白尿排泄作用外，還起到對(duì)腎臟的保護(hù)功效，阻止DN的進(jìn)一步惡化。

近年來(lái)得研究顯示，內(nèi)皮素（ET）是作用最強(qiáng)的一種血管收縮肽，在DN的進(jìn)展中扮演重要角色［10］。腎臟的大部分細(xì)胞如腎小管內(nèi)皮細(xì)胞（EC）、系膜細(xì)胞（MC）、腎小管上皮細(xì)胞均能合成ET，腎臟不僅是ET合成和分泌的重要場(chǎng)所，同時(shí)也是ET的靶器官，ET以自分泌和旁分泌方式調(diào)節(jié)腎臟功能。糖尿病病人因糖代謝異常而出現(xiàn)高血糖、高血脂、血小板黏附和聚集增加、血流緩慢，從而促進(jìn)了ET釋放。阿魏酸鈉是一種非肽類內(nèi)皮素受體拮抗劑，可減少腎臟ET-1及轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1（TGF-β1）的產(chǎn)生，發(fā)揮擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)作用，從而增強(qiáng)腎臟血流動(dòng)力學(xué)。藥理實(shí)驗(yàn)還發(fā)現(xiàn)，阿魏酸鈉能夠抑制血小板的聚集并降低炎癥反應(yīng)、減少膽固醇生成，在抗氧化、降脂及清除氧自由基方面也具有一定功效，可緩解因血小板聚集釋放炎癥因子而對(duì)腎小球細(xì)胞及基底膜造成的損傷，從而減少蛋白尿，也可影響補(bǔ)體，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，與其他內(nèi)皮素受體拮抗劑藥理性質(zhì)相似，可發(fā)揮對(duì)糖尿病腎病的治療效果。

本研究中，觀察組顯效率41.0%，顯著高于對(duì)照組28.0%；而無(wú)效率1.3%，顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。且治療后觀察組各臨床指標(biāo)均有顯著改善，且Scr、尿β2-MG、UAER均顯著優(yōu)于對(duì)照組治療后（P＜0.05），進(jìn)一步證明厄貝沙坦聯(lián)合阿魏酸鈉治療DN的有效性。

［1］ 趙同峰，張梁，鄧華聰.阿魏酸鈉對(duì)糖尿病大鼠腎臟的保護(hù)作用及機(jī)制研究［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，24（5）：445-449.

［2］ 中國(guó)高血壓病防治指南修訂委員會(huì).2004年中國(guó)高血壓病防治指南（實(shí)用本）［J］.中華心血管病雜志，2004，32（12）：1060-1063.

［3］ Wasaki T，Togashi Y，Terauchi Y.Significant association of serum albumin with severity of retinopathy and neuropathy，in addition to that of nephropathy，in Japanese type 2diabetic patients［J］.Endocr J，2008，55（2）：311-316.

［4］ 甄明富，譚曉軍，鄺樹(shù)均.纈沙坦聯(lián)合阿魏酸鈉治療早期糖尿病腎病的臨床研究［J］.實(shí)用全科醫(yī)學(xué)，2006，4（6）：650-651.

［5］ Atkins RC，Zimmet P.Diabetic kidney disease：Act now or pay later-World Kidney Day，March 2010：We must act on diabetic kidey disease［J］.Ther Apher Dial，2010，14（1）：1-4.

［6］ 孫桂芝，孫艷艷，方敬愛(ài).糖尿病腎病足細(xì)胞損傷的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2008，9（2）：177-179.

［7］ 陳宏衛(wèi)，王守麗，陳新怡，等.阿魏酸鈉治療臨床糖尿病腎病的初步研究［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，26（9）：803-806.

［8］ Barnett AH，Bain SC，Bouter P，et al.Angiotensin-receptor blockade versus conveaing-enzyme inhibition intype 2diabetes and nephropathy［J］.N Engl Med，2004，351（19）：1952.

［9］ Nakamura T，F(xiàn)ujiwara N，Sato E，et al.Renoprotective effects of various angiotensinⅡreceptor blockers in patients with earlystage diabetic nephropathy［J］.Kidney Blood Press Res，2010，33（3）：213.

［10］ 黃鋒先，唐盛，楊瓊瓊，等.2型糖尿病合并腎臟損害的病理與臨床分析［J］.中華腎臟病雜志，2005，21（11）：677-680.