張 林，熊 明，張 智，劉 曉

心包穿刺技術作為獲取標本明確心包積液病因，也是緩解心包填塞癥狀的最有效措施。但常規(guī)心包穿刺術風險性大，容易出現嚴重并發(fā)癥，尤其反復實施心包穿刺術，更增加了穿刺并發(fā)癥和感染的風險。本院近年來在超聲引導下進行中心靜脈導管留置引流心包積液，較好地解決了上述問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2008年1月—2010年12月經B超明確為心包積液住院病人128例，其中男76例，女52例；年齡23歲～82歲（53歲±10歲）；無癥狀78例，占60.9%，伴勞力性氣促、心前區(qū)壓迫感和頸靜脈怒張等臨床表現50例，占39%；病因分類：腫瘤52例，結核37例，甲狀腺功能異常15例，風濕3例，其他21例；B超定量：大量32例，中等量81例，小量15例。

1.2 材料 操作使用美國Arrow公司生產的（14～16）ga／16 cm單腔中心靜脈導管套件，18G帶側孔薄壁穿刺針，0.32英寸

J型軟型導引鋼絲，16cm單腔中心靜脈導管。

1.3 方法

1.3.1 術前準備 常規(guī)檢查凝血功能，血常規(guī)，血氣分析。心電監(jiān)護，保留靜脈通道，準備急救藥品。緊張者可術前30min給予地西泮鎮(zhèn)靜。中心靜脈穿刺包；搶救車，標本采集物品等。

1.3.2 操作方法 穿刺點定位：取坐位或半臥位，床旁B超確定穿刺部位及進針方向和進針最大深度。常規(guī)選擇兩個穿刺點即胸骨左緣第5肋間心濁音界內1.0cm～2.0cm處和劍突下為穿刺點。限定最長進針長度：根據超聲檢查圖像測量皮膚與舒張期心肌外膜的距離，并將此距離減0.5cm以上，以免抽液時由于液體的減少傷及血管和心肌。

常規(guī)消毒鋪巾后，用普通7號針抽取2%利多卡因局部麻醉，打開中心靜脈穿刺包，采用Seldinger法穿刺，從定位處帶負壓進針，一旦刺入心包腔即可有積液涌入針筒，即停止穿刺。針筒后端或穿刺針側管置入J型導引鋼絲入心包腔，約15cm，退出穿刺針，用擴張管擴張穿刺部位的皮膚及皮下組織，沿導絲置入中心靜脈導管入心包腔，并調節(jié)好置管的深度，10cm～15 cm，退出導絲，抽吸積液順暢后縫扎固定，無菌紗布敷貼，導管另一端連接標本瓶，收集心包積液送檢，之后接入引流袋。首次引流量100mL～300mL，以后每3h～4h引流1次，每次引流300mL～500mL。引流袋保持無菌，并每天更換1次。每次引流后，中心靜脈導管內注入1∶5 000肝素液0.5mL封管，以防導管阻塞。如果每日引流量＜50mL或超聲檢查顯示局部積液深度≤3.0mm時可以考慮拔管。

2 結 果

2.1 置管引流情況 118例病人一次穿刺置管成功，8例心包積液引流不通暢行第二次置管，其原因血凝阻塞導管；2例導管脫落。置管引流1h～2h后癥狀明顯緩解，留置導管（2～23）d，平均（10.5±4.5）d。直到每日引流量＜50mL，經B超檢查，心尖部積液量＜30mL可拔管。

2.2 療效評定 所有病人經置管引流后，勞力性氣促、心前區(qū)壓迫感和頸靜脈怒張等臨床表現癥狀減輕，療效滿意。

2.3 并發(fā)癥 本組病人均未出現嚴重并發(fā)癥。5例在穿刺中出現出汗、心率減慢、面色蒼白，靜脈推注阿托品后癥狀很快消失；5例因留置時間較長，局部皮膚出現紅腫，經局部處理后好轉；2例病人出現胸痛，減少留置導管深度及變動留置導管位置后胸痛緩解。

3 討 論

心包積液是心內科的危急重癥之一，如果因各種病因導致病人心包腔內有中、大量心包積液，一旦發(fā)生心包填塞，可危及病人生命，唯一有效的方法是及時進行心包穿刺引流。常規(guī)心包穿刺方法屬于盲穿或在X線透視下穿刺，其過程繁瑣、效率低下、隱患多、風險大、成功率低、并發(fā)癥多，其致命性并發(fā)癥可高達11%～20%［1］。應用便攜式B型超聲診斷儀在病床旁行超聲引導下心包穿刺置管引流，定位準確，操作手法簡單易行，減少反復穿刺操作機會，便于留取標本，提高檢查的陽性率，解決了減壓、定性、沖洗、注藥等診斷和治療上的問題。特別是在心包積液量大、產生較快或臨床產生心包填塞急救時，既往進行多次穿刺抽液，不但增加病人的痛苦，同時穿刺風險成倍增加。心包腔置管可避免多次穿刺，減少了以往反復穿刺的風險及病人的痛苦，避免損傷冠狀動脈及心肌，明顯減少嚴重心律失常、胸悶、腹部器官損傷及死亡等［2］。同時更快地緩解心包填塞癥狀和挽救生命。此外，心包腔置管對于部分病人可進行必要的藥物治療，開辟了又一治療途徑［3］。

近幾年來，國內外一些學者將用于心導管術的Seldinger穿刺法用于心包積液引流中，并證明在超聲心動圖引導下，以心尖部為最佳穿刺引流點的心包腔穿刺法極少有并發(fā)癥出現。Seldinger技術穿刺，穿刺針進入心包腔很淺，并且停留時間短，針尖不易傷及心肌和冠脈。右室前壁液性暗區(qū)厚度＞5mm～6 mm即可采用Seldinger技術穿刺［4］。另外，“J”形頭的導絲和具有良好柔韌性的導管也不易刺激、損傷心肌。在術前采用超聲對胸骨左緣第5肋間心濁音界內1.0cm～2.0cm處和劍突下為穿刺點定位，術中不用超聲指引。置管成功后，可通過導管控制夾調節(jié)引流速度，防止引流太快，減少對心肺功能的影響。

在臨床工作中，使用中心靜脈導管心包腔留置引流術有如下體會：中心靜脈導管心包腔留置引流術具有操作簡單和創(chuàng)傷小，安全可靠，并發(fā)癥少，減少了病人的醫(yī)療費用；病人接受一次心包穿刺，即可完成引流和病理標本的收集，并急救、診斷、病因治療為一體；易控制引流速度，可引流徹底，并連續(xù)抽液和心包腔內給藥，導管可長期保留。但是，中心靜脈導管過長（20cm），積液過少時全部置入對引流有一定影響，導管內徑較細，當積液為滲出液時，易引起導管堵塞。導管質地偏軟，長時間引流時，容易受到外界的影響變形，導致引流不暢。這些有待生產廠家進一步完善產品質量與工藝。

［1］ 王建華，趙繼昆，孫淑梅.超聲定位下應用中心靜脈導管引流治療心包積液［J］.中國現代醫(yī)生，2008，46（13）：57-59.

［2］ 張蓉，劉倚河，劉舜輝，等.心包穿刺置管引流術治療心包積液40例［J］.東南國防醫(yī)藥，2010，12（2）：153-154.

［3］ 王樹松，王強，楚昭瑩.超聲引導穿刺置入微導管法治療惡性心包積液評價［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2005，5（12）：991.

［4］ Ziskind AA，Pearce AC.Percutaneous balloon pericardiotomy for the treatment of cardiac tamponade and large pericardial effusions：Description of technique and report of the first 50cases［J］.Am Coll Cardiol，1993，21（1）：1-5.