劉全明，占習雙，許 俊，李文華，王于良，陳世福

我院于2004年10月—2012年2月，采用微創(chuàng)經皮腎鏡(minimally invasive percataneous nephrolithotomy ，MPCNL)聯(lián)合U-100 激光碎石和/或氣壓彈道碎石取石技術治療各類型腎結石、輸尿管上段結石710例，其中65例復雜性腎結石（鹿角狀、鑄狀、多發(fā)或不規(guī)則型結石）采用90度側臥位單通道碎石取石技術，獲得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組65 例，男27 例，女38 例；年齡41～73 歲，平均56.5歲。均行B超、KUB、IVP、CT或CTU成像，其中鹿角型腎結石43例，多發(fā)腎結石8例，鑄狀腎結石14例。腎結石長徑25～85 mm，平均46.8 mm。16例為充滿全腎的鹿角狀結石（完全性鹿角狀結石）。合 并膿腎5例，腎盂輸尿管連接處狹窄（ureteropelvic junction obstruction，UPJ）3 例，曾行體外震波碎石（extracorporeal shockwave lithotripsy，ESWL）2例。無腎盂或腎盞積水32例。

2 方法

硬膜外麻醉，截石位。先向患側逆行插入F5輸尿管導管。再俯臥位，上腹部墊一小枕，根據(jù)CT、IVP 確定好穿刺點（一般取第11 肋間與肩胛下角線交會處上下1 cm 范圍內），穿刺方向和深度根據(jù)CT片確定。采用2點定位法，以18 G穿刺針向腎后組中盞穿刺，或向鹿角狀結石的中央角穿刺，成功后尿液自穿刺針流出。置入斑馬導絲（0.035英寸），去掉穿刺針，沿導絲用筋膜擴張器從F6隔號擴張到F18，留置F18 Peel-away薄鞘，皮腎通道建立并入鏡。以氣壓彈道和/或U100 激光粉碎視野內的結石并取出，放置F18腎造瘺管，3 d后二期90度側臥位原通道碎石取石，利用結石的重力作用及側臥位內鏡更易較大幅度的擺動可取盡每一個小盞內結石，不需要重新建立新通道。取盡結石后放置F5 雙J 管及F18 腎造瘺管。3 例合并UPJ，同時行內切開術。術后常規(guī)留置F6雙J管；根據(jù)情況5～7 d拔腎造瘺管；4周拔雙J管，合并UPJ者3個月拔除。

3 結果

65均成功一期建立皮腎通道，并粉碎取出部分結石后改二期90 度側臥位原通道碎石取石。術后恢復良好，63例二期一次性取盡結石，2例殘留少量碎石。二期碎石取石時間50～160 min，術中術后無1例發(fā)生明顯出血，無1例發(fā)生周圍臟器損傷。1例膿腎病人術后發(fā)生菌血癥（血培養(yǎng)為肺炎克雷白桿菌），經過5 d 抗生素對癥處理，感染控制。術后平均住院6 d。隨訪3 ～36 個月，平均17.3 個月，16 例反復再生結石，其中6例再次經皮腎鏡碎石取石，10例配合排石湯治療。

4 討論

目前微創(chuàng)經皮腎鏡碎石取石已經成為治療腎結石的主要手段之一，尤其是復雜性腎結石，既往均需要開放手術取石，手術創(chuàng)傷大，出血多，有時需切除部分腎組織，對腎功能影響大。,經皮腎鏡術只利用一個或多個細小的通道（直徑約5 mm）便可取盡結石，李遜等[1]通過20年的臨床總結，認為Mpcnl可能成為治療復雜性和鹿角狀腎結石的一線選擇，并能在較大程度上替代傳統(tǒng)的開放手術。然而，常規(guī)體位是完全俯臥位，患者胸部因受到壓迫，在應用麻醉鎮(zhèn)靜及止痛藥物之后，合并心血管及通氣功能障礙患者出現(xiàn)呼吸困難的現(xiàn)象比較明顯, 甚至出現(xiàn)呼吸障礙。由于俯臥位患者面部朝下,麻醉師不便觀察, 不能及時察覺患者臉色蒼白、紫紺等異常情況,可能喪失有效的急救時機, 增加手術風險。如果俯臥時間太長, 患者無法耐受而導致手術被迫停止。一旦術中患者出呼吸道梗阻或心臟意外等, 側臥位給患者搶救帶來困難。而45°斜臥位施行經皮腎鏡取石術，患者術中耐受性良好，術者操作方便，碎石易排出，對腸管和其他腹腔臟器損傷少，改變麻醉容易等，臨床應用價值得到肯定。Neto等[2]對88°俯臥位給搶救造成障礙。黃建等[3]采用35例腎結石患者行斜臥位經皮腎鏡碎石，結果證明該體位患者舒適，并且與俯臥位相比有較高的安全性和有效性。我們通過對復雜性腎結石采用側臥位單通道微創(chuàng)經皮腎鏡術治療，體會到，俯臥位容易建立通道，側臥位有利于碎石取石，65 例無一例發(fā)生嚴重并發(fā)癥，延長病人對手術的耐受性，增加了手術的安全性。

側臥位最大優(yōu)點（1）手術時腎盂處于最低位，擊碎的結石由于本身的重力作用，碎石常集中在腎盂，不易跑到其他腎盞，處理腎盞石時，助手適當用手拍擊腎區(qū)，腎盞遠端的結石墜向腎盞頸部或腎盂，有利于激光接觸結石并粉碎，也利于粉碎的結石墜入腎盂，減少殘留結石的發(fā)生機會。（2）更有利于腎鏡大幅度的擺動，使得腎鏡可進入，便于進入每一個腎盞。每一個腎盞。（3）減輕對病人胸部的壓迫，更有利穩(wěn)定病人的呼吸循環(huán)，尤其適合年齡較大心肺功能較差的病人。

通道位置的建立非常重要，取后組中盞稍微靠近腎盂處（靠近脊柱側）作為通道。李遜等[4]對Kein和Hodson 的研究進一步總結后認為，臨床Brodel 型腎臟多見，后組腎盞拉長，向外突起明顯，與水平線成20°夾角，俯臥位后便于穿刺。而前組腎盞較短，與水平線夾角為70°，前后組盞的夾角較大，便于自后組腎盞進入前組腎盞?？拷I盂側建立的通道與前組腎盞角度進一步增大（接近150°），更易進入前組腎盞。同時與其他后組腎盞角度也增大，便于進入每一個腎盞。

通過本組65 例的治療，我們體會到，單通道碎石取石過程中，最難處理的是與通道相鄰的后組腎盞，由俯臥位改成側臥位后，處理起來相對容易。當向相鄰小盞進入時，由于二盞間的角度小于90°，進鏡時常常很困難，所以穿刺通道要略靠近腎盂一點，使得其與其他后組腎盞不在同一水平面上。錯位增大了與其他腎盞的角度，再加上側臥位腎鏡能夠更大幅度的擺動，有利于腎鏡進入相鄰腎盞。我們是以腎鏡邊擴張盞頸邊入小盞內，循序漸進，動作要輕，忌暴力，避免撕裂盞頸血管。進退數(shù)次后盞頸便松弛，腎鏡可以輕松進出腎盞內碎石取石，而且粉碎的結石也容易被沖出小盞。

[1] 李遜，曾國華，袁堅，等. 經皮腎穿刺取石術治療上尿路結石（20年經驗）[J]. 北京大學學報（醫(yī)學版）,2004，2（36）：124-126.

[2] Neto EA,Mitre AI，Gomes CM，et al. Percutaneous nephrolithotrip?sy with the patient in a modified supine position [J].J Urol,2007,178（1）：165-168.

[3] 黃健, 許可慰, 郭正輝, 等. 斜臥位微創(chuàng)經皮腎鏡取石術55 例報告[J]. 中華泌尿外科雜志, 2007, 28(1):15-17.

[4] 李遜，曾國華，劉建河，等. 經后中組腎盞徑路行穿刺經皮腎取石治療復雜性腎結石[J]. 臨床泌尿外科雜志,2005，3(20):147-149.