賀鐵鋼 王暉 袁靜

(北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院急救中心，066105)

成功救治超大劑量去痛片中毒致心跳停止患者一例

賀鐵鋼 王暉 袁靜

(北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院急救中心，066105)

去痛片；中毒；心臟停博

1 病例介紹

1.1 病例資料 患者，女，25歲，與其丈夫爭吵后自服去痛片100片，服藥后4 h由家人送來我院急診。

1.2 查體 患者呈點頭呼吸，口吐白沫，血氧飽和度為50%，血壓測不出，心率0次/min，口唇、面部明顯紫紺，雙瞳孔散大約6 mm，光反射消失。

1.3 治療過程與結(jié)果 立即予氣管插管、呼吸機輔助呼吸，腎上腺素2 mg氣管內(nèi)注入，腎上腺素1 mg/3 min靜脈注入，同時予胸外心臟按壓，搶救約5 min后自主心跳恢復(fù)，同時大劑量維生素C靜滴，亞甲藍80 mg＋質(zhì)量濃度為0.25 g/mL的葡萄糖20 mL緩慢靜脈注入，多巴胺200 mg＋間羥胺100 mg＋質(zhì)量濃度為0.05 g/mL的葡萄糖250 mL持續(xù)維持血壓，當(dāng)時心電圖(心肺復(fù)蘇術(shù)后)示：①竇性心動過速；②左前分支傳導(dǎo)阻滯。生化ALT：19 IU/L，GLU： 10.58 mmol/L，血鉀：4.76 mmol/L，血鈉：156.6 mmol/L，血鈣：1.87 mmol/L，CO2CP：12.6 mmol/L，CK：271 IU/L，CK-MB：86 IU/L，LDH：321 IU/L，HBDH：313 IU/L，BUN：6.3 mmol/L，CREA：51 μmol/L，UA：263 μmol/L，膽堿脂酶：8 164 IU/L，TBIL：24.1 μmol/L，DBIL：0.4 μmol/L，IBIL：23.7 μmol/L，TP：93 g/L。血常規(guī)示W(wǎng)BC：18.5×109/L，GRA：43.3%，LYM：52.2%，PLA：329×109/L。尿常規(guī)(月經(jīng)第1天)示：尿潛血(+++)，尿蛋白(++)，動脈血氣分析結(jié)果為p(CO2)36.5 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，pH 6.637，p(O2)193 mmHg，HCO3-3.9 mmol/L，BE-30，SaO297%。急診予床旁血液灌流及連續(xù)性血液濾過，同時選用廣譜抗生素拉氧頭孢加強抗感染治療；予電腦降溫儀控制體溫在亞低溫狀態(tài)保護腦細胞；應(yīng)用鹽酸納絡(luò)酮促醒；保護肝功能：還原型谷胱甘肽鈉2.4 g，分2次靜脈滴入；利尿、加速毒物排泄、保護腎功能：呋塞米靜脈注射并重復(fù)用藥，同時根據(jù)CVP決定每天用藥次數(shù)及劑量；營養(yǎng)心肌、改善心肌氧利用等綜合治療后，患者于入院后第2天出現(xiàn)排柏油樣便，血色素為7.0 g/L，予輸同型血800 mL對癥處理，入院后第3天，CK：65 190 IU/L，CK-MB：2 652 IU/L，LDH：1 241 IU/L，HBDH：977 IU/L，心率波動在140～150次/min，筆者聯(lián)合應(yīng)用復(fù)合輔酶、肌氨肽苷等，病情暫趨好轉(zhuǎn)，入院后第5天出現(xiàn)腦水腫，第6天試脫機成功，第8天腦水腫得到控制，第9天完全脫機，第10天消化道出血完全停止；入院第10天，心率波動在80～100次/min，心肌酶趨向正常。入院12 d后因經(jīng)濟拮據(jù)，自動出院，出院時情況：體溫36.8℃，心率為120次/min，血壓129/81 mmHg，SaO299%，睜眼昏迷，氣管套管內(nèi)鼻導(dǎo)管吸氧，角膜反射存在，不能言語，刺痛肢體能屈曲，雙側(cè)球結(jié)膜無水腫，雙瞳孔等大正圓為3 mm，光反射靈敏，雙肺呼吸音清，心律齊，雙側(cè)腱反射存在，四肢肌力0級，雙側(cè)巴氏征陽性。隨訪3個月，患者各項生命體征平衡，偶能哭笑，胃管內(nèi)鼻飼營養(yǎng)，氣管切開套管留置呼吸，出院后2個月已拔除氣管切開套管，隨訪1年后患者能與家人進行情感交流與簡單的語言交流。

2 討論

去痛片又稱索密痛片，是一種復(fù)方解熱鎮(zhèn)痛劑，其成分每片去痛片含氨基比林和非那西丁各0.15 g，咖啡因0.05 g，苯巴比妥0.001 5 g，4種成分的最小致死量依次為5.0 g、5.0 g、10.0 g、1.7 g。因氨基比林可引起粒細胞缺乏癥，非那西丁可引起高鐵血紅蛋白血癥、腎乳頭壞死及腎衰竭，我國已于1982年將氨基比林和非那西丁的單方制劑淘汰，但含兩藥的復(fù)方制劑仍在使用，且作為非處方藥應(yīng)用廣泛[1]。此藥口服極易吸收，服藥2 h后藥濃度達高峰，此后每小時以10%～30%的速度自血中和肝中排除，過量或中毒后可造成循環(huán)衰竭、胃黏膜損傷、腎功能衰竭、肝壞死、粒細胞減少及腦病等一系列綜合征[2]，過大量服用可引起中毒和/或昏迷，國內(nèi)極少有中毒昏迷、致死的報告。

該患者服用去痛片共100片，其氨基比林總量為15 g，非那西丁總量為15 g，咖啡因總量為5 g，苯巴比妥總量為0.15 g，其中氨基比林、非那西丁遠超過其致死量，來院時心跳停止，經(jīng)急診搶救后心肺復(fù)蘇成功，經(jīng)治療后患者能好轉(zhuǎn)出院并能存活至今，筆者考慮主要有以下幾方面：①及早的應(yīng)用解毒劑是復(fù)蘇治療成功的關(guān)鍵所在。該患者來院時口唇、面部明顯紫紺，血氧飽和度為50%，而動脈血氣分析血SaO297%，根據(jù)患者口服毒物史中含有大量的非那西丁，而該藥易致中毒性高鐵血紅蛋白血癥，這種血紅蛋白不能與氧結(jié)合或分離，從而導(dǎo)致機體缺氧而出現(xiàn)紫紺[3]，筆者在第一時間給予氣管插管、呼吸機輔助呼吸及胸外心臟按壓，在此同時，一邊進行腎上腺素復(fù)律治療，來院5 min后患者恢復(fù)了自主心跳，一邊果斷靜脈注射亞甲藍80 mg，大量應(yīng)用維生素C等還原劑，使Fe3+盡快還原為Fe2+，從而恢復(fù)其與氧結(jié)合或分離的功能，為組織細胞氧供提供了有利的保障，搶救1 h后瞳孔縮小至4 mm，口唇轉(zhuǎn)紅，紫紺消失。②患者來急診室1 h后給予血液灌流及連續(xù)性血液透析治療。因去痛片是一種復(fù)方制劑，成分復(fù)雜，半衰期各不相同，同時該患者為大量服用，血液透析效果差，血液灌流借助固態(tài)吸附劑活性炭和樹脂，以較好的吸附清除血液中毒物，不過血液灌流對清除炎性因子效果差，血液透析對此效果好，故及時將兩者有機的結(jié)合使用，清除毒物及炎性因子效果明顯[4]。③降階梯治療抗感染：降階梯抗感染治療是2001年比利時舉行的第21屆急診醫(yī)學(xué)及加強監(jiān)護國際會議提出來的對重癥患者的一種抗生素治療策略[5]。該患者收入ICU病房后，筆者遵循降階梯治療方案，首先給予拉氧頭孢全面覆蓋抗感染，后根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果換用敏感抗生素，進行目標(biāo)治療，有效控制感染，未出現(xiàn)肺部感染、SIRS等。④及時應(yīng)用電腦控制降溫儀(包括冰毯、冰帽)，調(diào)節(jié)溫度在33.0～34.5℃，降低腦細胞氧耗，保護腦細胞，較好的控制腦水腫。⑤促醒：鹽酸納洛酮系人工合成的阿片受體拮抗劑，能競爭性地阻斷并取代阿片樣物質(zhì)與受體的結(jié)合，拮抗應(yīng)激狀態(tài)下大量內(nèi)源性阿片肽產(chǎn)生的廣泛病理生理效應(yīng)，有利于腦復(fù)蘇：納洛酮0.8 mg，入壺，2次/d。⑥穩(wěn)定細胞膜、降低細胞膜通透性：地塞米松，10 mg，入壺，1次/d，同時該藥可使苯巴比妥代謝加速，毒性降低。⑦各臟器功能支持。保護肝功能、保護腎功能、營養(yǎng)心肌、防治應(yīng)激性潰瘍。⑧營養(yǎng)對癥支持治療，止血、輸同型成分血。

[1]陳世銘，高連永.急性中毒的診斷與救治[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1996：25，1176．

[2]江明性，楊藻宸，王洛先，等.藥理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1987：156.

[3]劉慶志，楊松菊，馮克玉.中毒性高鐵血紅蛋白血癥[J].中國初級衛(wèi)生保健，2006，20(4)：71.

[4]邱海波.ICU主治醫(yī)師手冊[M].江蘇：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2007：1，361，397.

[5]張微微.神經(jīng)科少見病例[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1，6.

1005-619X(2012)08-0749-02

2012-05-17)