范力明 董美媛 (浙江舟山醫(yī)院 316000)

1 門診護(hù)士特點(diǎn)

我院為三級醫(yī)院，門診治療室10名護(hù)士全部為女性，年齡33～48歲；已脫離臨床病房3～23年，平均9.3年；自學(xué)大專畢業(yè)3人，正在接受大專學(xué)歷遠(yuǎn)程教育2人，余5名均為中專畢業(yè)。外出進(jìn)修學(xué)習(xí)機(jī)會少，對經(jīng)皮外周靜脈中心置管(PICC)的知識了解甚少，更沒有見過PICC穿刺的全過程，對PICC沒有感性認(rèn)識。

2 培訓(xùn)前摸底調(diào)查結(jié)果

根據(jù)自行設(shè)計(jì)的問卷對門診10名護(hù)士進(jìn)行有關(guān)PICC知識的調(diào)查，結(jié)果顯示護(hù)士對PICC置管后日常護(hù)理中更換貼膜的時(shí)間、揭去無菌貼膜的正確方法、消毒皮膚的正確范圍、消毒液的選擇和性質(zhì)、脈沖式?jīng)_管、正壓接頭、無菌敷料固定方式中提到的一些新的概念了解較少。

3 培訓(xùn)方法

3.1 收集資料，加強(qiáng)學(xué)習(xí) 針對上述情況，首先由護(hù)士長在網(wǎng)上大量查閱有關(guān)PICC的知識、維護(hù)的要點(diǎn)等資料，并結(jié)合PICC學(xué)習(xí)班的資料，組織科內(nèi)10名護(hù)士集中學(xué)習(xí)，并將PICC的維護(hù)要點(diǎn)總結(jié)后制訂成冊，人手一份，并利用每周2次晨間提問進(jìn)行強(qiáng)化，使每位護(hù)士對PICC操作及維護(hù)的要點(diǎn)充分掌握。

3.2 制定維護(hù)流程，建立患者檔案 組織全體護(hù)士觀看PICC操作錄像，加深對PICC置管的感性認(rèn)識。開展PICC置管后維護(hù)流程規(guī)范化培訓(xùn)，逐個(gè)考核護(hù)士PICC置管后維護(hù)步驟、操作細(xì)節(jié)，是否嚴(yán)格按照維護(hù)操作規(guī)程進(jìn)行操作，強(qiáng)調(diào)注意點(diǎn)和容易忽視的細(xì)節(jié)部分，歷時(shí)1個(gè)月，護(hù)士全部掌握維護(hù)步驟及要點(diǎn)。護(hù)士自行設(shè)計(jì)登記表，逐個(gè)記錄患者姓名、診斷、置管時(shí)間，外露長度、臂圍、記錄PICC患者穿刺肢體的癥狀和體征，輸液是否通暢，沖管和封管質(zhì)量。維護(hù)后護(hù)士簽名以明確責(zé)任。

4 培訓(xùn)內(nèi)容

4.1 臨床常用的PICC導(dǎo)管的型號、特點(diǎn)及置管的部位、路徑 常用的導(dǎo)管是美國巴德、BD及德國貝朗的CC。PICC時(shí)首選右臂的肘部靜脈，包括貴要靜脈、肘正中靜脈和頭靜脈。貴要靜脈管徑粗，位置較深，常為首選；肘正中靜脈為次選；頭靜脈較表淺，前粗后細(xì)，靜脈瓣相對較多，容易發(fā)生送管困難或?qū)Ч墚愇?，故頭靜脈為末選[1]。最佳穿刺點(diǎn)選擇肘窩下2橫指處。

4.2 PICC日常維護(hù)方法 導(dǎo)管維護(hù)可以預(yù)防感染、保持導(dǎo)管通暢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。PICC置管導(dǎo)管感染，多數(shù)是由于插管處皮膚上的細(xì)菌經(jīng)皮下隧道移居到導(dǎo)管腔外而引起[2]。導(dǎo)管維護(hù)的步驟及要點(diǎn)：①更換敷料。一般每周1次，敷料潮濕或松動及時(shí)更換，更換時(shí)，自下而上拆除原有敷貼，檢查穿刺點(diǎn)有無紅腫滲出，用酒精、碘附各三遍消毒，酒精不能碰觸導(dǎo)管，范圍：上下10cm，兩側(cè)至臂緣，無張力貼好新敷貼。②正確的沖管和封管技術(shù)。每次輸液前后，間歇期每周沖洗一次，先消毒肝素帽，用20ml注射器抽取等滲鹽水20ml，針頭插入肝素帽緩慢行脈沖式?jīng)_管，剩下0.5～1ml時(shí)邊退邊注入，使針頭退出過程中導(dǎo)管內(nèi)始終保持正壓狀態(tài)，避免因?qū)Ч軆?nèi)負(fù)壓致血液回流發(fā)生導(dǎo)管頭端血液凝固而引起的堵塞；禁止使用小于10ml的注射器沖管，因?yàn)樾∮?0ml注射器沖管壓力太大，容易破裂；輸血、血制品或脂肪乳后，立即用20ml等滲鹽水脈沖式?jīng)_管后再接其他液體，同時(shí)更換肝素帽。③更換肝素帽。不管什么原因取下肝素帽后，肝素帽都要及時(shí)更換，間歇期一般每周更換1次。先應(yīng)用無菌技術(shù)打開新肝素帽并預(yù)沖肝素帽，撕下肝素帽周圍的膠布，取下肝素帽，用酒精棉球包裹導(dǎo)管連接處并用力摩擦消毒，連接新的肝素帽。④并發(fā)癥觀察。

4.3 PICC置管患者健康教育 每位置管患者均帶有維護(hù)手冊，但有部分患者對PICC相關(guān)知識和注意事項(xiàng)未很好掌握，維護(hù)時(shí)還應(yīng)根據(jù)患者掌握程度的不同給予強(qiáng)化教育。囑患者置管側(cè)手避免提過重物體，一般提物不超過5斤，不做引體向上、托舉啞鈴等持重鍛煉，避免游泳、水上作業(yè)等水中運(yùn)動；可以沐浴，但避免盆浴、泡浴，淋浴前用塑料保鮮膜在肘彎處纏繞2～3圈，范圍包含穿刺點(diǎn)上下10cm，上下邊緣用膠布貼緊，淋浴后檢查貼膜下有無進(jìn)水，如有進(jìn)水須到醫(yī)院請護(hù)士更換貼膜；每7d到醫(yī)院請專業(yè)護(hù)士，對導(dǎo)管進(jìn)行維護(hù)1次，夏季出汗較多時(shí)增加維護(hù)次數(shù)。保護(hù)好導(dǎo)管外露部分，以免損傷管道或?qū)?dǎo)管拔出。教會患者觀察異常情況，知道什么時(shí)候要來醫(yī)院處理[2]:①穿刺點(diǎn)持續(xù)滲血，反復(fù)按壓無效；②敷料受污染，或因潮濕而卷邊、松脫等；③沖洗導(dǎo)管有阻力、輸液時(shí)伴上肢疼痛或輸液不暢、時(shí)斷時(shí)續(xù)等；④穿刺點(diǎn)處有滲液、膿性分泌物，局部出現(xiàn)紅腫、疼痛甚至活動障礙；⑤導(dǎo)管外移、脫出；⑥有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，置管側(cè)上臂圍增加超過2cm。

5 效果

我院門診治療室由護(hù)士長、2名護(hù)理組長組成科室PICC質(zhì)量管理小組，指導(dǎo)督促5位高年資相對固定護(hù)士做好維護(hù)工作，每月1次進(jìn)行總結(jié)反饋，護(hù)士長重點(diǎn)抓PICC維護(hù)的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理。2009年6月至2010年12月共接受PICC維護(hù)患者265例，不通暢3例(1.1%)，2例(0.7%)經(jīng)尿激酶融栓后通暢，1例(0.4%)溶栓無效拔除；皮膚周圍發(fā)紅發(fā)癢10例，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)。

6 體會

通過培訓(xùn)，對PICC置管的維護(hù)做到人人都是行家里手，大大提高了團(tuán)隊(duì)對于PICC置管這種高費(fèi)用、具有一定風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)的應(yīng)急處理能力。門診治療室護(hù)士從單純執(zhí)行常規(guī)靜脈穿刺的操作，到將理論和實(shí)際結(jié)合起來，解決護(hù)理中遇到的具體問題，通過解決問題，提升患者對于護(hù)理隊(duì)伍整體的滿意度、信任度，也提升了護(hù)士自身的價(jià)值感。護(hù)士長在PICC導(dǎo)管維護(hù)的管理中起決定作用，護(hù)理質(zhì)量的高低很大程度上依賴護(hù)士長的管理。這就要求護(hù)士長應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，分享國內(nèi)外同行的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，帶動科室護(hù)理技術(shù)水平的提高。每位患者對于PICC都有自己的感受，護(hù)士通過與患者的溝通，鼓勵(lì)患者提出建議和設(shè)想，這些建議經(jīng)護(hù)理人員討論后可以推廣應(yīng)用，使好的信息資源得到共享。另外，我們體會應(yīng)在全院護(hù)士中進(jìn)行PICC專題培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)PICC僅限于專科護(hù)士使用，禁止用高壓造影劑推注，以防導(dǎo)管破裂。

[1] Sandi P. Innovations in central vascular access device insertion[J].J Infusion Nurs, 2005,28(3s):6-12.

[2] 金曉燕，么莉，尚少梅.PICC 置管后日常護(hù)理實(shí)施狀況的調(diào)查與分析[J].中國護(hù)理管理,2009，9（2）:19-21.