李倉(cāng)霞 張立芳 蒲曉龍 肖 文 薛海龍

1 臨床資料

病例1，女，38歲，因“左側(cè)肢體無(wú)力9 h”入院，既往有高血壓病史3 年余，未服藥，無(wú)糖尿病、心臟病史。2006 年3月、2010年8月先后兩次發(fā)生左側(cè)肢體無(wú)力，均診斷為“腦梗死”，2010年8 月為查找腦梗死的原因曾行全腦血管造影，未發(fā)現(xiàn)血管異常。查體：意識(shí)清楚，語(yǔ)言流暢，顱神經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征，左側(cè)上下肢肌力4級(jí)，巴氏征陰性，無(wú)感覺(jué)障礙，NIHSS評(píng)分4分。心電圖檢查正常；頭顱CT 檢查示右側(cè)基底節(jié)及丘腦多發(fā)腔隙性梗死；心臟彩超示左房?jī)?nèi)二尖瓣瓣口處可見(jiàn)－4.1×2.7 cm 的實(shí)性低回聲區(qū)附著于房間隔中，隨心室收縮進(jìn)入左室，二尖瓣瓣口可見(jiàn)五彩鑲嵌于彩色血流信號(hào)，左房大，提示二尖瓣粘液瘤，給予抗血小板聚集藥、改善腦循環(huán)藥物及輔加康復(fù)訓(xùn)練等，左側(cè)肢體肌力恢復(fù)到5級(jí)，轉(zhuǎn)心臟外科治療。

病例2，男，53 歲，因“突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力并不能言語(yǔ)2 h”入院，既往無(wú)高血壓病、糖尿病、高脂血癥、心臟病史?；颊咴谌朐盒蠧T 檢查時(shí)感右側(cè)肢體無(wú)力明顯好轉(zhuǎn)。查體：神志清楚，不全運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，右側(cè)上下肢肌力4＋級(jí)，無(wú)感覺(jué)障礙，未引出病理征，NIHSS評(píng)分3分。心電圖檢查正常；MR 檢查示左側(cè)基底節(jié)、外囊、島葉、額葉及半卵圓中心稍長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2異常信號(hào)，考慮腦梗死，心臟彩超示二尖瓣可見(jiàn)－2.8×5.8 cm 的低回聲區(qū)附著于二尖瓣前瓣，隨心室收縮進(jìn)入左房、左室內(nèi)，形態(tài)不規(guī)則，左房大，提示二尖瓣粘液瘤，給予抗血小板聚集藥，改善腦循環(huán)藥物及輔加康復(fù)訓(xùn)練等，左側(cè)肢體肌力恢復(fù)到5級(jí)，轉(zhuǎn)心臟外科治療。

2 討 論

心臟粘液瘤是常見(jiàn)的心臟原發(fā)性腫瘤，因瘤體大小、部位瘤體的活動(dòng)度、是否脫落等原因，臨床表現(xiàn)多種多樣，可無(wú)心臟表現(xiàn)，易引起誤診誤治。本研究中的第1例，醫(yī)生考慮到患者年輕，有高血壓病史，腦血管病的一級(jí)預(yù)防并未做到位，平日無(wú)心臟病的任何表現(xiàn)，只考慮到腦血管異常，為尋找腦梗死的原因，故作了全腦血管造影，而忽視了心臟檢查，造成漏診5年。例2為中年男性，以腦血管病的形式起病，MR檢查發(fā)現(xiàn)多處梗死灶，有了例1的經(jīng)驗(yàn)，例2在全面查體未發(fā)現(xiàn)心臟異常后及時(shí)作了心臟彩超，發(fā)現(xiàn)了二尖瓣粘液瘤，及時(shí)轉(zhuǎn)外科治療，避免了誤診。

30%～40%的粘液瘤患者可能會(huì)發(fā)生栓塞，栓塞的部位與瘤體的生長(zhǎng)位置以及是否有心內(nèi)分流有關(guān)。心臟粘液瘤可因瘤體突然栓塞二尖瓣口或三尖瓣口梗阻而導(dǎo)致猝死，在治療過(guò)程中應(yīng)遵循的原則是一旦明確診斷應(yīng)立即手術(shù)治療，以免造成再次栓塞。近年來(lái)報(bào)道粘液瘤發(fā)生出血性腦梗死的急性期進(jìn)行粘液瘤切除術(shù)也獲得成功。左房粘液瘤的患者應(yīng)取交替右側(cè)臥位及平臥位，一旦發(fā)生暈厥應(yīng)立即改變體位，對(duì)于腦梗死患者除抗血小板聚集、改善腦供血、抗氧自由基、保護(hù)神經(jīng)元等措施外，應(yīng)適當(dāng)在床上進(jìn)行活動(dòng)，保持良好姿位，指導(dǎo)患者做肢體的屈伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋等動(dòng)作，肢體力量恢復(fù)到3－4級(jí)時(shí)可站立，或獨(dú)自行走，避免發(fā)生意外。

心臟粘液瘤的誤診率較高，主要原因是（1）缺乏對(duì)心臟粘液瘤的認(rèn)識(shí)，大部分患者有腦血管病的形式起病，神經(jīng)內(nèi)科或急診科的醫(yī)生往往限于本科知識(shí)，而忽視了全面仔細(xì)的檢查，造成誤診；（2）心臟粘液瘤患者的心臟癥狀不明顯或根本無(wú)癥狀，聽(tīng)診亦無(wú)心臟雜音，心電圖檢查無(wú)異常，在初診中最易漏診；（3）在腦血管病的諸多病因中心源性栓塞多見(jiàn)于既往有心臟病者，特別是合并有心房顫者，而心臟粘液瘤不具備上述特征，也容易誤診。

故當(dāng)臨床醫(yī)生遇到中青年腦梗死患者時(shí)應(yīng)做全面檢查，以免漏誤診。