曾 非 劉 艷 謝寶君

結(jié)節(jié)?。╯arcoidosis）是一類病因不明的肉芽腫性疾病，可累計全身各個器官，以肺部及淋巴系統(tǒng)最為常見，表現(xiàn)為上皮樣肉芽腫，從兒童到老年均可發(fā)病。神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)生率約為5%，無特征性癥狀及體征，臨床表現(xiàn)多樣，臨床診斷困難。本研究通過對一例神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)節(jié)病的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)改變、相關(guān)血液及免疫檢查結(jié)果，并結(jié)合相關(guān)文獻復(fù)習(xí)，以期能提高對本病的認識及診斷率。

1 臨床資料

患者女性56歲，間斷性發(fā)熱20余天入院。每天下午體溫達39℃，用退熱栓后能退至正常，次日下午又再高熱。在院外抗感染治療多日無效，轉(zhuǎn)入本院。

既往病史：青光眼。全身多處結(jié)節(jié)樣紅疹，以下肢為重，伴色素沉著，當?shù)卦\斷風(fēng)濕結(jié)節(jié)給予抗風(fēng)濕治療多年。

門診資料：頭部CT 示雙額、顳及右頂葉低密度灶，邊緣欠清晰，考慮腫瘤或感染性疾病。頭部磁共振成像示雙顳葉、右島葉、雙額葉左枕葉半卵圓中心多發(fā)長T1長T2異常信號，T2Flair呈高信號，感染可能、轉(zhuǎn)移瘤待排。Blood－RT：WBC3.5×109／L，LYM 19.1%，RBC3.35×1012／L，HGB 85 g／L，HCT28.3%。

查體：神志清楚，精神差，雙瞳等大等圓，對光反射存在，左眼眼裂較右側(cè)小，眼球內(nèi)收差。四肢肌力基本正常，左側(cè)肢體肌張力稍強。病理征（－）。腦膜刺激征（－）。

入院輔檢：Blood－RT WBC2.6×109／L，Neu%76.2%，LYM0.5×109／L，Mono 0.1×109／L，RBC2.53×1012／L，Hb64 g／L，HCT0.21 L／L；血沉133 mm／h；免疫功能檢查：IgG17.7 g／L，IgA6.24 g／L，CD4／CD8 2.2。結(jié)核菌素實驗（－）。胸片及肺部CT（－）。

CSF檢查第1次：WBC0.13×109／L，中性粒細胞0.57，淋 巴 細 胞0.32，單 核 細 胞0.12，糖2.6 mmol／L，蛋 白0.82 g／L，氯化物103 mmol／L；第2次（激素治療后）WBC7×106／L，淋巴細胞0.93，單核細胞0.07，糖2.0mmol／L，蛋白0.53 g／L，氯化物114 mmol／L。2次細菌培養(yǎng)陰性。

治療經(jīng)過：入院后給予抗感染治療，并給予甘露醇降低顱壓。患者入院1 周仍每日下午高熱達39℃，使用退熱栓后體溫下降至正常，四肢及顏面皮膚出現(xiàn)紅色結(jié)節(jié)突出皮膚表面，并逐漸增多。1周后調(diào)整診斷為結(jié)節(jié)病并開始使用激素地塞米松10 mg每日1次靜滴，當日體溫未再升高，皮膚結(jié)節(jié)樣改變開始消退。激素治療約1周后出院，并以口服強的松維持。

圖1 頭部CT 示

圖2 頭部MRIT2flair序列示

2 討 論

圖3 頭部MRI增強掃描示

結(jié)節(jié)病是一類以多個上皮樣肉芽腫伴輕度或無壞死為主要病理學(xué)特征的疾病。其發(fā)病機制尚不清楚，可能與基因改變、細菌及病毒感染等有關(guān)。其臨床表現(xiàn)無特征性，可表現(xiàn)為發(fā)熱、無力及關(guān)節(jié)痛等。最常累積的器官為肺部（90%）、其次為眼部（83%）、肝臟（50%～80%）、皮膚（25%）等。結(jié)節(jié)病累及血液系統(tǒng)，可出現(xiàn)白細胞減少。

圖4 激素治療后MRI T2flair序列示

神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)節(jié)病發(fā)生率遠較其他身體部位低，沒有特征性改變和癥狀，根據(jù)不同的累及部位，患者可出現(xiàn)頭痛、癲癇、尿崩癥、腦積水、顱神經(jīng)受累、腦膜受累及脊髓受累（如肢體麻木）的表現(xiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)節(jié)病多累及周圍神經(jīng)和顱神經(jīng)，發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的更少，根據(jù)累計部位的不同可出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計，發(fā)生于視神經(jīng)及面神經(jīng)的較多，其他還可以累及III、V、VI及VIII顱神經(jīng)。本例患者左眼眼裂小、眼球內(nèi)收差可能是動眼神經(jīng)受累的表現(xiàn)。

結(jié)節(jié)病患者腦脊液表現(xiàn)多為蛋白中度升高，常為2 g／L左右，細胞數(shù)增高多以淋巴細胞增高為主，糖和氯化物可降低。腦脊液改變不典型，需與結(jié)核等其他感染性疾病相鑒別。

影像學(xué)檢查對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)節(jié)病的診斷有重要意義，多表現(xiàn)為多發(fā)的病灶。MRI主要有二種表現(xiàn)，第一種為多發(fā)腦室周圍白質(zhì)病變，T2序列上表現(xiàn)為高信號，與多發(fā)性硬化難以區(qū)分；第二種為本例患者所表現(xiàn)的多發(fā)腫塊樣病變，伴有鄰近軟腦膜受累，可能是淋巴細胞沿血管周圍間隙軟腦膜播散所致，有強化，在影像學(xué)上應(yīng)與腦膿腫及轉(zhuǎn)移瘤相鑒別。本例患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，且有CSF 細胞數(shù)增高，在外院及我院治療初期均按照感染性疾病給予抗生素治療，但病情沒有緩解。

臨床上沒有完全基于臨床表現(xiàn)和影像學(xué)的診斷標準，組織活檢發(fā)現(xiàn)肉芽腫且排除其他引起肉芽腫性疾病才能確診。其他部位的結(jié)節(jié)性改變，特別是肺部的結(jié)節(jié)性改變是診斷此疾病的重要提示。對于胸片正?；虬Y狀不典型的患者，可行全身鎵掃描，但不是診斷結(jié)節(jié)病的特異性檢查。結(jié)節(jié)病神經(jīng)系統(tǒng)損害如出現(xiàn)在全身其他系統(tǒng)受累之后不難診斷，如神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為結(jié)節(jié)病的首發(fā)或唯一表現(xiàn)時極易誤診為神經(jīng)系統(tǒng)本身疾病，同時應(yīng)注意與內(nèi)科疾病肺結(jié)核、肺癌、淋巴瘤、肺間質(zhì)疾病及其他肉芽腫性疾病等的鑒別。

Zajicek 等提出了中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)節(jié)病的臨床診斷標準可供臨床參考。（1）肯定的中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)節(jié)?。孩倥R床癥狀提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)節(jié)病；②排除其他可能性的疾??；③組織學(xué)檢顯示典型非干酪樣肉芽腫結(jié)節(jié)，且非分支桿菌或其他原因引起的肉芽腫；（2）可能性較大的中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)節(jié)?。孩倥R床癥狀典型；②可以排除其他疾??；③實驗室檢查提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥，如腦脊液中蛋白或細胞含量增加、MRI顯示炎性疾病；④患有全身結(jié)節(jié)病，有組織學(xué)、Kveim試驗陽性或鎵掃描、血漿ACE 及胸片中至少有2 項異常；（3）可能中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)節(jié)病：臨床表現(xiàn)提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)節(jié)病，且排除了其他疾病。

神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)節(jié)病激素治療可緩解癥狀，但不能治愈。免疫抑制劑如環(huán)孢素、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌啉等可緩解癥狀，還可采用放療。多數(shù)神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)節(jié)病患者預(yù)后較差。