蔣麗，蔣維連，趙子獻(xiàn)

（1.廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院 手術(shù)室，廣西 桂林541002；2.廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院 產(chǎn)科）

影響無剖宮產(chǎn)指征初產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)的質(zhì)性研究

蔣麗1，蔣維連1，趙子獻(xiàn)2

（1.廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院 手術(shù)室，廣西 桂林541002；2.廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院 產(chǎn)科）

目的 探討影響無剖宮產(chǎn)指征初產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)的因素。方法 采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法對(duì)10例無剖宮產(chǎn)指征選擇剖宮產(chǎn)的初產(chǎn)婦進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式、面對(duì)面的深度訪談，運(yùn)用Colaizzi資料分析原則進(jìn)行資料整理分析，提煉主題。結(jié)果 無剖宮產(chǎn)指征初產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)的影響因素集中于4個(gè)主題：心理因素；社會(huì)因素；自身因素；醫(yī)源性因素。結(jié)論 初產(chǎn)婦對(duì)自然分娩的恐懼和對(duì)剖宮產(chǎn)的信任是選擇剖宮產(chǎn)的主要原因，故須加強(qiáng)產(chǎn)前教育，消除初產(chǎn)婦對(duì)分娩的恐懼、緊張的心理，使其樹立信心，提倡人性化護(hù)理服務(wù)模式；同時(shí)，正確引導(dǎo)并幫助初產(chǎn)婦選擇適宜的分娩方式，降低剖宮產(chǎn)率。

初產(chǎn)婦；無剖宮產(chǎn)指征；影響因素；質(zhì)性研究

［Nurs J Chin PLA，2012，29（9A）：20－22，38］

剖宮產(chǎn)是經(jīng)腹切開子宮取出妊娠28周以上胎兒的一種手術(shù)方式，是解決難產(chǎn)、搶救產(chǎn)婦和胎兒的有效措施。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，剖宮產(chǎn)的安全性提高，人們對(duì)它的接受程度也越來越高。據(jù)世界衛(wèi)生組織［1］一份報(bào)告稱，中國在2007年10月至2008年5月間的剖宮產(chǎn)率高達(dá)46%，居世界第一，這個(gè)比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于世衛(wèi)組織對(duì)剖宮產(chǎn)率設(shè)置的15%的警戒線，甚至因此剖宮產(chǎn)亦被稱作“中國式分娩”。鑒于此，2011年9－12月筆者對(duì)影響無剖宮產(chǎn)指征初產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)的因素進(jìn)行了質(zhì)性研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用立意抽樣的方法，抽取我院10名無剖宮產(chǎn)指征選擇剖宮產(chǎn)的初產(chǎn)婦為研究對(duì)象。質(zhì)性研究樣本量的確定標(biāo)準(zhǔn)為受訪者的資料重復(fù)出現(xiàn)，且資料分析時(shí)不再有新的主題呈現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)。患者均意識(shí)清楚，愿意配合本調(diào)查。10名產(chǎn)婦的一般情況見表1。

表1 研究對(duì)象的一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 研究方法 課題組成員以面對(duì)面、半結(jié)構(gòu)式問題為導(dǎo)引，采用深度訪談法，即在自然情景中進(jìn)行開放的、沒有引導(dǎo)及暗示的訪談［2］。在訪談前先與受訪者進(jìn)行溝通，詳細(xì)說明本研究的目的、內(nèi)容、方法及現(xiàn)場筆錄、錄音的必要性。承諾使用編碼替代姓名，以保護(hù)隱私、消除顧慮，同時(shí)簽署知情同意書。訪問提綱經(jīng)過課題組反復(fù)討論，研究者以一個(gè)廣泛的問題“請您隨意談?wù)勀x擇剖宮產(chǎn)的原因有哪些？”開始，根據(jù)受訪者的回答逐步深入，縮小問題的范圍，引導(dǎo)訪談對(duì)象表達(dá)體會(huì)及感受。訪談地點(diǎn)為普通病房，待被訪對(duì)象的病情穩(wěn)定，在安靜無干擾的環(huán)境中進(jìn)行，時(shí)間在30min左右，并同步錄音。

1.2.2 資料分析 訪談結(jié)束后，及時(shí)將訪談錄音轉(zhuǎn)化為書面文字，然后將受訪者陳述的所有內(nèi)容和研究者的現(xiàn)場記錄輸入計(jì)算機(jī)并打印。在訪談資料的分析過程中采用了Colaizzi［3］關(guān)于現(xiàn)象學(xué)資料7步分析法，即：仔細(xì)閱讀所有記錄；摘取有重要意義的陳述；對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；將編碼后的觀點(diǎn)匯集；寫出詳細(xì)無遺漏的描述；辨別出相似的觀點(diǎn)；對(duì)存在疑問的地方，返回參與者處求證。然后研究者按照一定的順序和主題進(jìn)行重構(gòu)，使最終形成的主題間具有一定的內(nèi)在關(guān)聯(lián)。

1.2.3 質(zhì)量控制 本研究通過以下途徑提高研究的信度和效度：（1）有目的地選樣以提高研究的信度；（2）研究者深入研究現(xiàn)場長達(dá)3個(gè)月以減少霍桑效應(yīng)；（3）資料的分析多次采用合眾法進(jìn)行連續(xù)的、反復(fù)的分析，并將結(jié)果與原結(jié)果不斷比較對(duì)照，必要時(shí)返回研究處；（4）對(duì)研究人員進(jìn)行資料收集方法和技巧的訓(xùn)練及相關(guān)情景理解力和直覺感的培訓(xùn)，盡量避免個(gè)人價(jià)值觀對(duì)現(xiàn)象的理解，以使收集的資料更為客觀。

2 結(jié)果

2.1 主題1：心理因素 本研究中，初產(chǎn)婦均表達(dá)出對(duì)自然分娩強(qiáng)烈的恐懼，她們害怕產(chǎn)時(shí)的疼痛、出血、難產(chǎn)、胎兒發(fā)生意外等，甚至有些產(chǎn)婦在孕初期即產(chǎn)生不同程度的焦慮和恐懼。因此，她們認(rèn)為選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠是最為安全的。產(chǎn)婦A：“從小就聽說自然分娩會(huì)很痛，有人用撕心裂肺來形容，所以我心里一直有陰影，在我懷孕4個(gè)月時(shí)我已經(jīng)決定選擇剖宮產(chǎn)了?！碑a(chǎn)婦B：“醫(yī)生說我胎膜早破，我很害怕，擔(dān)心胎兒發(fā)生意外，雖然醫(yī)生建議我繼續(xù)觀察一下，但我還是毫不猶豫選擇剖宮產(chǎn)?！碑a(chǎn)婦C：“我是想自己生，但是我怕生到一半生不下來了，甚至難產(chǎn)最終還是要進(jìn)行剖宮產(chǎn)，冒著受兩次苦的風(fēng)險(xiǎn)嘗試自然分娩，倒不如直接選擇剖宮產(chǎn)?！?/p>

2.2 主題2：社會(huì)因素 初產(chǎn)婦提到家庭、身邊朋友等社會(huì)因素對(duì)她們選擇分娩方式產(chǎn)生一定的影響，特別是他人的生產(chǎn)經(jīng)歷對(duì)初產(chǎn)婦的影響非常大。產(chǎn)婦F：“我聽我的朋友說，因?yàn)樗齻兒芏喽际沁x擇剖宮產(chǎn)的，都覺得剖宮產(chǎn)現(xiàn)在很安全，又不疼。其中一個(gè)選擇自然分娩的朋友告訴我，醫(yī)院有時(shí)候不太人性化，她生了一天沒生下來，疼得要命，又不給家屬陪著，旁邊沒有親人，大聲尖叫時(shí)護(hù)士用異樣的眼光看著我”。產(chǎn)婦H：“我先生很怕我自然分娩后身材變形，希望我保持身體的性魅力?！?/p>

2.3 主題3：自身因素 本研究中，大部分初產(chǎn)婦都過了生育的最佳時(shí)機(jī)，文化程度普遍較高，多數(shù)從事腦力勞動(dòng)。有調(diào)查［4］顯示，文化程度高，從事腦力勞動(dòng)的孕產(chǎn)婦對(duì)疼痛更加敏感，她們往往通過各種途徑了解分娩過程及有關(guān)高齡產(chǎn)婦自然分娩的母嬰并發(fā)癥，但都是陷入片面理解，因此懼怕自然分娩。產(chǎn)婦D：“我今年32歲，已經(jīng)過了生育的最佳時(shí)機(jī)，大家都知道年齡越大生孩子越困難，我不想冒這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)，反正我就只生一個(gè)，就選擇剖宮產(chǎn)算了?！碑a(chǎn)婦J：“我懷孕前65公斤，懷孕期間增加了15公斤，我看過資料：肥胖孕婦多發(fā)生脂質(zhì)代謝異常，還有可能合并妊高癥、糖尿病、心血管等疾病，我還是選擇剖宮產(chǎn)，安全點(diǎn)?！?/p>

2.4 主題4：醫(yī)源性因素 初產(chǎn)婦對(duì)剖宮產(chǎn)的信任是其選擇剖宮產(chǎn)的重要因素。本次調(diào)查中，大部分孕婦認(rèn)為剖宮產(chǎn)很安全，她們認(rèn)為剖宮產(chǎn)本身技術(shù)的改進(jìn)及手術(shù)技術(shù)的熟練不會(huì)再出現(xiàn)并發(fā)癥了，而且腹部切口縫合技術(shù)與新產(chǎn)品的應(yīng)用使手術(shù)切口更為美觀。產(chǎn)婦E：“醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天，我覺得剖宮產(chǎn)是非常安全的，幾乎達(dá)到百分之百，而且這么大一個(gè)醫(yī)院這從心理上我覺得挺放心的?！碑a(chǎn)婦I：“剖宮產(chǎn)對(duì)胎兒是最安全的，所以，我寧愿挨一刀，只要小孩是安全的。”產(chǎn)婦G：“我覺得現(xiàn)在的剖宮產(chǎn)不像以前的剖宮產(chǎn)了，剖完之后怕得子宮內(nèi)膜異位癥及子宮切口瘢痕等并發(fā)癥，現(xiàn)在剖宮產(chǎn)技術(shù)的改進(jìn)以及各種新產(chǎn)品的使用，我不擔(dān)心會(huì)有什么并發(fā)癥?！?/p>

3 討論

3.1 自然分娩給初產(chǎn)婦帶來痛苦和恐懼的心理因素是其選擇剖宮產(chǎn)的主要原因 自然分娩雖然是一個(gè)正常的生理現(xiàn)象，然而對(duì)初產(chǎn)婦來說，又是生活中的重大事件，會(huì)引起心理上的變化，其中最常見的是焦慮和抑郁。本研究結(jié)果顯示，分娩的痛苦給初產(chǎn)婦帶來的壓力、宮縮的疼痛，甚至有些初產(chǎn)婦在懷孕期間就對(duì)自然分娩產(chǎn)生了深深的恐懼。而在分娩過程中醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度及對(duì)產(chǎn)婦情感支持與否也影響著產(chǎn)婦的分娩。產(chǎn)婦希望在分娩過程中得到人性化的關(guān)懷，希望有親人的陪伴，希望減輕分娩痛苦的愿望是合理的。Clement［5］指出“剖宮產(chǎn)是一種容易的生產(chǎn)方式”，這一信念并不一定來自于人們對(duì)剖宮產(chǎn)本身的信任，而更可能來自于人們對(duì)陰道自然分娩產(chǎn)痛深深的恐懼。分娩痛是人類繁衍過程中無法回避的難題，面對(duì)這一難題，不同領(lǐng)域的不同人士從未停止探索。熊永芳［6］報(bào)道，拉瑪澤分娩法是一種分娩預(yù)備和訓(xùn)練方法，可使準(zhǔn)父母在產(chǎn)前對(duì)分娩過程做好充分的心理和生理準(zhǔn)備，經(jīng)過訓(xùn)練掌握分娩技巧及減輕疼痛的各種方法。楊秋涼等［7］研究報(bào)道，人性化護(hù)理能有效降低剖宮產(chǎn)率。因此，建議提供分娩服務(wù)的醫(yī)院若能進(jìn)一步順應(yīng)產(chǎn)婦分娩時(shí)的心理、生理需求改革產(chǎn)科護(hù)理服務(wù)模式，讓其親人參與分娩過程，提供強(qiáng)有力的情感支持，助產(chǎn)人員用微笑、溫和親切的服務(wù)態(tài)度提供一對(duì)一的全程人性化護(hù)理。同時(shí)，培訓(xùn)一批有助產(chǎn)服務(wù)背景和經(jīng)驗(yàn)，有良好的溝通能力的拉瑪澤分娩法專職教師，編制實(shí)用教材和操作流程，為有自然分娩愿望的孕婦提供實(shí)質(zhì)性的幫助和強(qiáng)有力的專業(yè)支持。

3.2 初產(chǎn)婦的自身因素是其選擇剖宮產(chǎn)的客觀因素 本研究中大部分的初產(chǎn)婦都過了生育的最佳時(shí)機(jī)，現(xiàn)代人都提倡“晚婚晚育”，許多職業(yè)婦女選擇先立業(yè)后成家，而高齡初產(chǎn)婦無論在孕期還是分娩中發(fā)生異常情況的概率均高于適齡初產(chǎn)婦。同時(shí)，肥胖也是初產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)重要的客觀因素，訪談中，大部分孕婦對(duì)自己及嬰兒的體質(zhì)量表現(xiàn)出強(qiáng)烈的擔(dān)憂。隨著人民生活水平的提高，婦女懷孕后，家庭成員對(duì)其關(guān)懷備至，但缺乏科學(xué)飲食指導(dǎo)，過度追求高熱量、高營養(yǎng)，致母嬰過度肥胖，增加難產(chǎn)的機(jī)會(huì)。在這種情況下，醫(yī)療健康服務(wù)部門應(yīng)給予孕婦及家屬正確的指導(dǎo)，加強(qiáng)孕期營養(yǎng)與健康保健知識(shí)的指導(dǎo)，定期參加產(chǎn)前檢查，最大限度地減少和控制高危因素的發(fā)生。

3.3 對(duì)不同分娩方式帶給產(chǎn)婦及新生兒的影響存有誤區(qū)是其選擇剖宮產(chǎn)的重要因素 分娩是人類繁衍過程中的一個(gè)正常的、自然的健康過程，是新生兒最好最早最自然的全身性撫觸。當(dāng)然，分娩的過程的確給孕婦帶來了許多痛苦，但是，自然分娩仍是目前最理想、最安全的一種分娩方式。本研究發(fā)現(xiàn)，孕婦認(rèn)為剖宮產(chǎn)比自然分娩更安全，認(rèn)為剖宮產(chǎn)的成功率達(dá)百分之百，并且對(duì)母嬰沒有任何并發(fā)癥。但是，剖宮產(chǎn)術(shù)后可發(fā)生產(chǎn)后大出血，嚴(yán)重者導(dǎo)致子宮切除而危及生命、腹部切口感、腹腔臟器粘連等并發(fā)癥。有研究［8］表明，1次剖宮產(chǎn)后發(fā)生前置胎盤的概率是無剖宮產(chǎn)史的5.3倍，有剖宮產(chǎn)史的孕婦發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥的概率是無剖宮產(chǎn)的35倍。還有研究表明［9］，陰道分娩新生兒臍血白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞明顯高于剖宮產(chǎn)的新生兒，分析原因可能是陰道分娩加強(qiáng)了中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞的細(xì)胞毒功能，這對(duì)主動(dòng)免疫系統(tǒng)尚不完善的新生兒是非常有益的。有相當(dāng)一部分產(chǎn)婦將產(chǎn)后性生活質(zhì)量作為選擇分娩方式的原因之一，她們認(rèn)為自然分娩會(huì)影響產(chǎn)后夫妻性生活。但徐曉陽等［10］研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)2種不同分娩方式的產(chǎn)婦產(chǎn)后6個(gè)月性生活滿意度、性欲下降率、性交疼痛率、恥骨尾骨肌的強(qiáng)度、性生活中女方主動(dòng)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。因此，針對(duì)初產(chǎn)婦在分娩方式認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)，醫(yī)院須加強(qiáng)產(chǎn)前教育，普及分娩常識(shí)，加大孕產(chǎn)期健康宣傳，孕婦入院后責(zé)任護(hù)士一對(duì)一進(jìn)行剖宮產(chǎn)弊端知識(shí)及自然分娩優(yōu)點(diǎn)的宣教，幫助初產(chǎn)婦做出正確的選擇。

3.4 本研究的局限性和下一階段計(jì)劃 從對(duì)10例無剖宮產(chǎn)指征選擇剖宮產(chǎn)的初產(chǎn)婦的深入訪談中，得到影響其選擇剖宮產(chǎn)的4大因素，可使醫(yī)護(hù)人員針對(duì)以上原因改進(jìn)產(chǎn)時(shí)工作，加強(qiáng)產(chǎn)前教育，加大孕產(chǎn)期相關(guān)知識(shí)的宣教，提倡人性化護(hù)理服務(wù)模式，減輕分娩痛苦。本研究的不足之處在于本項(xiàng)研究的資料僅來源于廣西壯族自治區(qū)一家三甲醫(yī)院，研究結(jié)果在反映不同文化程度和來源于城鄉(xiāng)的初產(chǎn)婦對(duì)自然分娩依從性方面有一定的差別。下一階段計(jì)劃在查閱文獻(xiàn)咨詢相關(guān)專家并結(jié)合本次質(zhì)性研究基礎(chǔ)上形成調(diào)查問卷，對(duì)不同文化程度和來源的初產(chǎn)婦進(jìn)行調(diào)查，以全面了解其選擇剖宮產(chǎn)的影響因素。

［1］匿名.剖腹產(chǎn)率“攀高”，誰是“幕后推手”？［N］.桂林日報(bào)，2011－05－25（4）.

［2］肖順貞.護(hù)理研究［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：128.

［3］Colaizzi P.Psychological research as the phenomenologists view it［M］.York：Oxford University press，1978：48.

［4］杜菊娣，趙萍，陳春霞.孕產(chǎn)婦分娩方式的選擇及影響因素的研究進(jìn)展［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2007，13（4）：374－377.

［5］Clement S.The caesarean experience［M］.London：Pandora，1995：26.

［6］熊永芳.拉瑪譯分娩法的哲學(xué)內(nèi)涵解讀與應(yīng)用［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2009，24（8）：58－59.

［7］楊秋涼，薛素蘭，蘇美蓉.人性化護(hù)理在分娩過程中的應(yīng)用［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志：下旬版，2009，25（6）：54－55.

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［10］徐曉陽，姚珍薇，王煥英.產(chǎn)后性生活質(zhì)量與分娩的關(guān)系［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2003，38（2）：219－222.

Influencing Factors of Cesarean Section Selection for Primiparae without Cesarean Indicators：A Qualitative Research

JIANG Li1，JIANG Wei－lian1，ZHAO Zi－xian2（1.Operation Room，Nanxishan Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region，Guilin 541002，China；2.Obstetric Department，Nanxishan Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region）

JIANG Wei－lian，E－mail：970818278＠qq.com

ObjectiveTo explore the factors influencing cesarean section selection for primiparae without cesarean indictors.MethodsBy phenomenological research methods of qualitative research，10primiparae without cesarean indictors underwent the semi－structured and face－to－face depth interviews.Colaizzi analysis principles were adopted to analyze the documents and to refine the themes.ResultsThe influencing factors for cesarean section selection for primiparae without cesarean indictors focused on the four themes：psychological factors，social factors，their own factors and iatrogenic factors.ConclusionFor primiparae，the fear of natural childbirth and the trust of cesarean section are the main reasons for choice of cesarean section，and thus nursing staff should enhance prenatal education，eliminate the early maternal fear of childbirth and the psychological tension，build up the confidence and promote the humane care service model.Moreover，proper guidance and help should be provided for primiparae to select the appropriate mode of delivery to reduce the cesarean section rate.

primipara；without indications of cesarean section；influencing factor；qualitative research

R473.71

A

1008－9993（2012）9A－0020－04

2012－04－20

2012－07－26

蔣麗，本科，護(hù)師，主要從事手術(shù)室護(hù)理工作

蔣維連，E－mail：970818278＠qq.com

陳曉英）