羅鵬 ，方忠 ，熊偉 ，李光輝

（1．湖北省新華醫(yī)院；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，武漢 430015）

三種腰椎結(jié)核手術(shù)方式的比較研究

羅鵬1，方忠2，熊偉2，李光輝2

（1．湖北省新華醫(yī)院；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，武漢 430015）

目的 比較不同手術(shù)方式治療腰椎結(jié)核的療效。方法 回顧分析2003-02-2010-08收治的88例腰椎結(jié)核患者，其中23例行一期前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)，簡(jiǎn)稱前路手術(shù)組（A組）；25例行一期前路病灶清除植骨融合后路內(nèi)固定術(shù)，簡(jiǎn)稱前后路聯(lián)合手術(shù)組（B組）；40例行一期后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)，簡(jiǎn)稱后路手術(shù)組（C組）。隨訪8～24個(gè)月，平均15個(gè)月。通過記錄和觀察三組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)及手術(shù)前后的Frankel分級(jí)、Cobb's角、ESR值變化情況，進(jìn)行相互比較分析。結(jié)果 所有病例切口均I期愈合，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。在平均手術(shù)時(shí)間、平均術(shù)中出血、平均住院天數(shù)上，A/C、B/C組比較有顯著性差異（P＜0.01），A/B組比較無明顯差異（P＞0.05）。三組術(shù)前術(shù)后的Frankel分級(jí)、Cobb's角及ESR值變化程度比較無明顯差異（P＞0.05）。結(jié)論 在嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，一期后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療腰椎結(jié)核與前路及前后路聯(lián)合術(shù)式均可獲得較好的治療效果，但后路術(shù)式手術(shù)時(shí)間短、出血少、住院時(shí)間短，是一種安全可行、更方便的手術(shù)方式。

腰椎；結(jié)核；手術(shù)方式；比較

脊柱結(jié)核是骨關(guān)節(jié)結(jié)核中最常見的類型，約占50%[1]，其中又以腰椎發(fā)病率最高。因該病發(fā)病隱匿，病程長(zhǎng)，就診時(shí)往往椎體骨質(zhì)破壞較嚴(yán)重，約50%的患者會(huì)出現(xiàn)程度不同的神經(jīng)功能障礙，10%會(huì)發(fā)展為截癱。近年來隨著脊柱外科技術(shù)的發(fā)展，在藥物化療的基礎(chǔ)上積極的手術(shù)治療已得到大多數(shù)骨科醫(yī)生的認(rèn)同[2，3]。但選擇哪種手術(shù)方式和內(nèi)固定方式，才能更好矯正后凸畸形、恢復(fù)椎體高度、減少術(shù)后結(jié)核復(fù)發(fā)等問題，仍存在很多爭(zhēng)議[4]。本文對(duì)2003-02-2010-08行三種不同的腰椎結(jié)核手術(shù)方式治療的88例腰椎結(jié)核患者資料進(jìn)行了比較分析，以探討這三種手術(shù)方式的臨床效果及適應(yīng)證。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

腰椎結(jié)核患者88例，男42例，女46例，年齡17～69歲，平均36歲。所有病例術(shù)后病理確診均為結(jié)核，其中前路手術(shù)組（A組）23例，前后路聯(lián)合手術(shù)組（B組）25例，后路手術(shù)組（C組）40例。三組受累椎體數(shù)為1～3節(jié)不等，共192節(jié)，腰1-腰5分別累及36、39、38、40、39 個(gè)椎體：其中 A 組累及腰1-腰5分別為 12、13、13、14、12 個(gè)椎體；B 組累及腰1-腰5分別為 11、12、13、13、14 個(gè)椎體；C 組累及腰1-腰5分別為 13、14、12、13、13 個(gè)椎體。跳躍性結(jié)核 4 例，B組2例，C組2例。病程3個(gè)月～4年，平均15個(gè)月，61例有結(jié)核中毒癥狀：午后潮熱、盜汗、乏力等。68例表現(xiàn)為持續(xù)的腰部疼痛，59例伴下肢放射痛，62例伴有雙下肢肌力、感覺減退，53例有后凸畸形。術(shù)前脊髓神經(jīng)功能按Frankel分級(jí)，A組：A級(jí)2例，B級(jí)1例，C級(jí)5例，D級(jí)10例，E級(jí)5例；B組：A級(jí)1例，B級(jí)2例，C級(jí)5例，D級(jí)11例，E級(jí)6例；C組：A級(jí)1例，B級(jí)3例，C級(jí)8例，D級(jí)18例，E級(jí)10例。術(shù)前 Cobb角 A 組為：（35.7±11.8）°；B 組為：（34.2±12.5）°；C 組為：（34.8±10.2）°。術(shù)前 ESR 值 A 組為：（48.9±4.2）mm/h；B 組為：（47.8±4.6）mm/h；C 組為：（50.1±4.3）mm/h。三組相互之間術(shù)前的腰椎結(jié)核分布情況、Cobb角、ESR均在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無顯著性差異（P＞0.05）。X線片、CT及MRI檢查，示病變椎體破壞或塌陷，椎間隙變窄或消失，其中62例可見椎旁膿腫形成：A組18例，B組19例，C組25例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前均使用異煙肼、鏈霉素、乙胺丁醇、利福平四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療2～4周，并行營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及支持治療，糾正貧血、低蛋白血癥，待結(jié)核中毒癥狀改善或血沉下降，肝腎功能基本正常后行手術(shù)治療。所有病例均行三大常規(guī)、結(jié)核抗體、血沉、C反應(yīng)蛋白、痰抗酸染色（連續(xù)3 d，晨起第一口痰）檢查及常規(guī)拍胸片排除活動(dòng)性結(jié)核。

1.2.2 手術(shù)方法

（1）前路手術(shù)組（A組） 氣管插管全麻，仰臥位，采用倒“八”字切口，經(jīng)腹膜外途徑從病變嚴(yán)重側(cè)進(jìn)入，顯露病區(qū)后，結(jié)扎腰椎節(jié)段性血管，剝離病椎及上下各一正常椎，完全吸凈膿液，刮除破壞的椎體及椎間盤組織、死骨、干酪樣組織及硬化骨，徹底清除病灶，并行椎管擴(kuò)大減壓。然后作一植骨槽，取合適大小同種異體或自體髂骨緊密嵌入植骨槽內(nèi)。徹底沖洗，嚴(yán)格止血，病灶局部用鏈霉素1.0 g，異煙肼0.2 g。取合適大小或長(zhǎng)短的釘板或釘棒矯形并固定病椎，C型臂X線機(jī)透視證實(shí)后凸畸形糾正后，放置引流管，逐層縫合。

（2）前后路聯(lián)合手術(shù)組（B組） 氣管插管全麻，先取俯臥位，行后正中切口，暴露椎板、小關(guān)節(jié)。C型臂X線機(jī)透視定位病椎后，于病椎上、下相鄰的正常椎體上置入椎弓根螺釘（如果病椎殘余的正常椎體骨可容納椎弓根螺釘置入，也可于病椎內(nèi)置入椎弓根螺釘行短節(jié)段固定，以減少固定節(jié)段過長(zhǎng)所導(dǎo)致的相鄰節(jié)段退變），利用內(nèi)固定系統(tǒng)的加壓或撐開作用緩慢矯正脊柱畸形。C型臂X線機(jī)透視證實(shí)畸形糾正后，逐層關(guān)閉切口。然后患者改側(cè)臥位，取倒“八”字切口，經(jīng)腹膜外途徑從病變嚴(yán)重側(cè)進(jìn)入。余同前路手術(shù)組。

（3）后路術(shù)式組（C組） 氣管插管全麻，俯臥位，以病椎為中心行后正中縱行切口，常規(guī)暴露雙側(cè)椎板至小關(guān)節(jié)外側(cè)，C型臂X線機(jī)透視定位病椎，同前后路聯(lián)合手術(shù)組一樣置入椎弓根螺釘。暫于相對(duì)健側(cè)臨時(shí)安放預(yù)彎棒，從病變較重一側(cè)咬除病椎上、下關(guān)節(jié)突、橫突及椎弓根，顯露椎管，保護(hù)脊髓，顯露該側(cè)椎間隙，徹底清除病椎椎間盤、死骨、干酪樣組織、硬化骨，同時(shí)清除同側(cè)腰大肌膿腫，沖洗、引流。同法清理另一側(cè)病灶，病灶清除完畢后，安放預(yù)彎棒并固定，擰緊內(nèi)固定螺釘，利用內(nèi)固定系統(tǒng)的加壓及撐開作用緩慢矯正脊柱畸形。后于病椎剩余椎體間修整出一植骨槽，取合適大小同種異體骨或自體髂骨緊密嵌入植骨槽內(nèi)，徹底沖洗，嚴(yán)格止血，病灶局部用鏈霉素1.0 g，異煙肼0.2 g。安裝橫連。C型臂X線機(jī)透視證實(shí)后凸畸形糾正后，放置引流管，逐層縫合。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)24～72 h拔除引流管，行抗感染和抗結(jié)核治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療。早期開始雙下肢肌力功能鍛煉，指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練，共臥床2～8周不等。后期外固定支具固定早期下床活動(dòng)，以減少長(zhǎng)期臥床而引發(fā)的并發(fā)癥發(fā)生。繼續(xù)抗結(jié)核治療12～18個(gè)月，每個(gè)月常規(guī)血生化檢查，每隔3個(gè)月復(fù)查X線片或CT，有神經(jīng)受壓者術(shù)后3個(gè)月復(fù)查MRI。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）記錄每例患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院天數(shù)。（2）Frankel分級(jí)改善情況。（3）Cobb角矯正情況：測(cè)量術(shù)前、術(shù)后2周及術(shù)后3個(gè)月Cobb角。（4）應(yīng)用血沉ESR[5]評(píng)價(jià)患者術(shù)前、術(shù)后2周及術(shù)后3個(gè)月結(jié)核病灶活動(dòng)情況。（5）應(yīng)用Moon植骨融合標(biāo)準(zhǔn)[6（]融合標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)上無矯正角度丟失、植骨塊和植骨床的吸收，骨重塑明顯，移植骨增生肥大）評(píng)價(jià)術(shù)后植骨融合情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0軟件完成統(tǒng)計(jì)處理，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)及H檢驗(yàn)，P＜0.01為有顯著性差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者隨訪8～24個(gè)月，平均15個(gè)月。（1）所有患者術(shù)前診斷與術(shù)后病理結(jié)果相符，術(shù)后切口均I期愈合，無竇道形成。術(shù)前結(jié)核中毒癥狀、腰部疼痛及神經(jīng)壓迫癥狀等均獲明顯改善。（2）A組1例術(shù)后出現(xiàn)逆行性射精，給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療3個(gè)月后完全好轉(zhuǎn)；1例術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，采用頭低腳高位平臥休息，并經(jīng)持續(xù)性蛛網(wǎng)膜下腔引流及消炎、補(bǔ)液等對(duì)癥處理，2周后痊愈。B組1例出現(xiàn)后正中切口感染，經(jīng)換藥及根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果合理調(diào)整抗生素，2周后愈合。C組1例于術(shù)后第3個(gè)月再次出現(xiàn)較大的腰大肌膿腫，經(jīng)1個(gè)月保守治療無明顯吸收，改行前路腰大肌膿腫清除術(shù)后治愈，末次隨訪無復(fù)發(fā)。（3）所有患者通過X線或CT檢查，示植骨全部融合，融合時(shí)間3～7個(gè)月，平均5.2個(gè)月，未見骨不連及假關(guān)節(jié)形成現(xiàn)象出現(xiàn)。（4）術(shù)后Frankel分級(jí)：A組A級(jí)1例，C級(jí)2例，D級(jí)2例，E級(jí)18例；B組B級(jí)1例，C級(jí)1例，D級(jí)2例，E級(jí)21例；C組A級(jí)1例，C級(jí)1例，D級(jí)4例，E級(jí)34例。術(shù)前Frankel分級(jí)有障礙者A組、B組、C組分別為18、19、30例，術(shù)后改善明顯例數(shù)分別為：17、19、29例。經(jīng)分析，三組Frankel改善情況無明顯差異（P＞0.05）。（5）三組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及手術(shù)前后Cobb角及ESR值變化情況見表1～2。經(jīng)分析，三組的Cobb角、ESR值術(shù)后2周、術(shù)后3個(gè)月較術(shù)前明顯減低（P＜0.01），而三組間的Cobb角、ESR值變化無顯著性差異（P＞0.05）。但兩組間手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間相互比較，A/C：P＜0.01，存在明顯差異；B/C：P＜0.01，存在明顯差異；A/B：P＞0.05，無明顯差異。

表1 三組患者術(shù)前、術(shù)后2周及術(shù)后3個(gè)月ESR、Cobb角測(cè)量結(jié)果

表2 三組各觀察指標(biāo)比較

3 討論

3.1 手術(shù)的必要性

腰椎結(jié)核往往有椎旁膿腫和硬化骨形成，膿壁和硬化骨雖然可限制膿液的擴(kuò)散，但同時(shí)也阻礙了化療藥物的進(jìn)入。手術(shù)清除膿壁和硬化骨，可為化療藥物進(jìn)入病灶創(chuàng)造條件。大量膿液、死骨、干酪樣物質(zhì)等清除后，患者的中毒癥狀改善，機(jī)體自身免疫力的加強(qiáng)，也有助于結(jié)核病的好轉(zhuǎn)。隨著脊柱外科技術(shù)的進(jìn)步，目前對(duì)脊柱結(jié)核行一期病灶清除植骨融合內(nèi)固定手術(shù)已經(jīng)成為國內(nèi)外學(xué)者的共識(shí)，但對(duì)采用何種手術(shù)方式還存在很大的爭(zhēng)議。我科近年在嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，采用三種手術(shù)方式治療腰椎結(jié)核，均取得了很好的效果。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證的選擇

一般認(rèn)為，腰椎結(jié)核在以下情況可考慮行病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)：①結(jié)核造成椎體破壞明顯，病灶清除后必須植骨以恢復(fù)椎體高度者。②神經(jīng)受壓并產(chǎn)生癥狀者。③一側(cè)或雙側(cè)巨大膿腫者。④病灶清除后脊柱穩(wěn)定性明顯破壞者。⑤合并畸形需矯正者。⑥嚴(yán)重腰痛或伴有下肢放射痛者。⑦出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀急劇加重，雖經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療后血沉下降不明顯者。⑧穿刺活檢無法確診，不能排除腫瘤者。

然而，對(duì)腰椎結(jié)核合并較大或流注較遠(yuǎn)的椎旁及腰大肌膿腫，以及合并多發(fā)性硬化空洞者，我們并不贊成行后路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)。在C組中，早期有1例術(shù)后3個(gè)月再發(fā)較大的腰大肌膿腫，我們考慮就是因?yàn)榛颊叩难蠹∧撃[過大，后路手術(shù)病灶清除不徹底所引起，經(jīng)1個(gè)月保守治療無明顯吸收，改行前路腰大肌膿腫清除術(shù)后治愈。

3.3 一期后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)

目前，大多數(shù)國內(nèi)外學(xué)者均采用一期前路或前后路聯(lián)合手術(shù)治療腰椎結(jié)核，但本組通過對(duì)三組不同手術(shù)方式的療效進(jìn)行比較分析發(fā)現(xiàn)：采用一期后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定治療腰椎結(jié)核還是有一定的優(yōu)勢(shì)的[7，8]。

作者認(rèn)為一期后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)的有以下優(yōu)點(diǎn)：①無需兩個(gè)手術(shù)切口，創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血少、住院周期短，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。②較前路或前后路聯(lián)合手術(shù)并發(fā)癥少。③可從雙側(cè)對(duì)椎前或椎旁膿腫進(jìn)行清除。④除了可以行前中柱的椎間植骨外，可同時(shí)行后柱植骨，從而達(dá)到前中后三柱植骨，融合率更高，術(shù)后遠(yuǎn)期脊柱穩(wěn)定性也更好。⑤內(nèi)固定系統(tǒng)不與病灶接觸，不會(huì)發(fā)生異物反應(yīng)、植骨溶解、病灶蔓延、傷口不愈、感染擴(kuò)散等風(fēng)險(xiǎn)[9]，也不存在內(nèi)固定物長(zhǎng)期摩擦刺激血管造成動(dòng)脈瘤和內(nèi)固定物松動(dòng)、脫落引起大出血的可能。⑥單獨(dú)前路撐開固定應(yīng)力比較集中于前中兩柱，理論上比后路椎弓根螺釘系統(tǒng)的三柱固定更容易發(fā)生椎體高度的下降和矯正后凸角度的丟失。在椎體累及數(shù)目多、后凸角度大時(shí)，前路釘-板（棒）的支撐力難以達(dá)到后路矯形的效果。⑦后路內(nèi)固定不但可以大幅度的矯正脊柱后凸畸形，還能矯正冠狀面的畸形，前路釘-板系統(tǒng)則不能改變冠狀面的角度，前路釘-棒系統(tǒng)可矯正冠狀面的畸形但其操作困難且效果不如后路。⑧后路內(nèi)固定可適當(dāng)延長(zhǎng)后路切口增加置入椎弓根釘?shù)臄?shù)目或增加椎板-鉤以加大矯形的力度，同時(shí)又不會(huì)影響前路病灶區(qū)的手術(shù)操作，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。⑨后路內(nèi)固定取出更安全、順利。

但一期后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)也有自身的缺點(diǎn)：①脊柱結(jié)核99%為椎體結(jié)核，主要破壞前柱與中柱。腰椎結(jié)核特別是病變累及多椎體者，椎體的前中柱損壞較重，而且常伴有大的椎旁或腰大肌膿腫，脊髓致壓物主要來自前方。后路手術(shù)對(duì)合并較大或流注較遠(yuǎn)的椎旁及腰大肌膿腫，以及合并多發(fā)性的硬化空洞者，病灶徹底清除較困難[10]，沒有前路直視狀態(tài)下好操作。②后路手術(shù)本身也可造成醫(yī)源性的脊柱后柱破壞。③后路手術(shù)椎體間植骨效果沒有前路手術(shù)好。④后路手術(shù)對(duì)術(shù)者手術(shù)技術(shù)水平要求更高。

3.4 手術(shù)體會(huì)

在此三組不同手術(shù)方式的運(yùn)用中我們體會(huì)到：①病灶清除要徹底，除了徹底清除膿壁、膿液、死骨、干酪樣物質(zhì)外，還要徹底切除硬化骨，又要保留相對(duì)正常的骨組織。以切除處骨質(zhì)均勻、規(guī)整，無硬化結(jié)節(jié)、空洞和肉芽，創(chuàng)面滲血好為標(biāo)準(zhǔn)。多發(fā)空洞也要切除打通。②清除病灶前應(yīng)先采取臨時(shí)固定措施，以免椎體脫位引發(fā)脊髓或神經(jīng)根受損。③椎體間植骨要充分，采用大塊優(yōu)良髂骨或同種異體骨植骨，所取植骨塊應(yīng)足夠長(zhǎng)、位置要恰當(dāng)，植骨后要擠壓固定使植骨同椎體密切接觸，在增加融合概率的同時(shí)，可減少內(nèi)固定物的應(yīng)力，從而減少內(nèi)固定物斷裂的概率。④血沉也不能作為判定手術(shù)時(shí)機(jī)的唯一標(biāo)準(zhǔn)，有些患者結(jié)核中毒癥狀嚴(yán)重，血沉下降緩慢，為了盡快控制病情，可以在血沉有明顯下降趨勢(shì)時(shí)進(jìn)行手術(shù)，不一定要局限在60 mm/h。本組病例中有19例術(shù)前血沉為76～142 mm/h，均及時(shí)進(jìn)行了手術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好。

綜上所述，在嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，一期后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療腰椎結(jié)核與前后路聯(lián)合及前路術(shù)式均可獲得較好的治療效果，但后路術(shù)式手術(shù)時(shí)間短、出血少、住院時(shí)間短，是一種安全可行、更方便的手術(shù)方式。

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Comparative study on the results of three surgical methods for tuberculosis of lumbar spine

LUO Peng1，F(xiàn)ANG Zhong2，XIONG Wei2，et al.
（1.Hubei Xinhua Hospital，Wuhan，430015；2.Tongji Hospital，Affiliated Tongji to Medical College of Huazhong University of Science&Technology，Wuhan，430030，China）

ObjectiveTo compare the effect of three surgical methods for tuberculosis of lumbar spine.Methods88 cases of lumbar tuberculosis were retrospectively studied from February 2003 to August 2010.Of them，23 cases

anterior debridement，bone graft fusion and internal fixation at one-stage（group A），other 25 cases experienced anterior debridement and bone graft plus posterior instrumentation （group B）and another 40 cases underwent posterior debridement，bone graft fusion and internal fixation at one-stage（group.All cases were followed up for 8-24 months（average 15 months）.The operative time，blood loss，hospitalization，F(xiàn)rankel grade and Cobb′s angle、ESR before and after surgery between each group were reviewed and compared.ResultsThe wound primary healing achieved in all patients，no severe complications were found in three groups.On the average operative time、the average blood loss and the average hospitalization；it showed significant difference between A，C groups and B，C groups（P＜0.01），but no significant difference in A，B groups（P>0.05）.No significant difference was noted with respect to Frankel grade，Cobb’s angle and ESR among three groups（P>0.05）.ConclusionBase on strictly control operative indication，operation of lumbar tuberculosis by one-stage posterior debridement，bone graft fusion and internal fixation、the surgery combined anterior and posterior and anterior surgery can all get good curative effect，but posterior surgery has the advantages of less operative time，less bloodloss and shorter hospitalization.So it is a secure，viable，raletive convenient surgery.

lumbar；tuberculosis；surgery；comparison

電子信箱：luo_p93@163.com

中國分類號(hào)：R529.2

B

1005-7234（2012）01-0026-04

2011-05-17；

2011-10-22

羅鵬（1975-），男，湖北籍，主治醫(yī)師

研究方向：脊柱外科

電 話：18963963640

·臨床研究·