美國傳染病學會（IDSA）

糖尿病足部感染的診斷與治療臨床實踐指南

美國傳染病學會（IDSA）

【編者按】上期介紹了2012年糖尿病足部感染的診斷與治療臨床實踐指南概要，本期將把該指南全文呈獻給廣大讀者。

足部感染是糖尿病患者中一種常見的嚴重問題。最具代表性的糖尿病足部感染（DFIs）多起自一個傷口，最常見的是神經(jīng)性潰瘍，雖然所有傷口都可能被微生物污染，但炎癥或化膿部位≥2處才定義為感染。感染可分為輕微（深度表淺、范圍局限）、中度（更深或更廣泛）或嚴重（伴隨系統(tǒng)性表現(xiàn)或代謝性異常）三個等級。這種分級系統(tǒng)加上血管評估，有助于確定哪些患者需要住院，哪些患者需要進行影像學檢查和外科手術，哪些患者需要截肢。大多數(shù)DFIs是多種微生物感染，其中包括好氧革蘭氏陽性球菌（GPC），特別是葡萄球菌這類最常見的病原微生物。好氧革蘭氏陰性桿菌常在慢性感染或抗生素治療后伴隨出現(xiàn)，專性厭氧菌可在缺血性或壞死性傷口內出現(xiàn)。

無軟組織或骨感染證據(jù)的傷口不需要抗生素治療。對于感染性傷口，應進行清創(chuàng)后取樣進行好氧和厭氧菌培養(yǎng)。在很多急性感染患者中，經(jīng)驗性抗生素治療可僅針對GPC，但存在抗生素耐藥微生物感染風險或伴慢性、曾治療過的感染或嚴重感染的患者通常需要使用廣譜抗生素。影像學檢查對大多數(shù)DFIs的診治有幫助，通常平片檢查即可，但磁共振成像的敏感性和特異性要高得多。很多糖尿病患者的足部傷口可發(fā)展為骨髓炎，但診斷（最理想的確診方法是細菌培養(yǎng)和組織學檢查）和治療（通常需要外科清創(chuàng)或切除，和/或長期抗生素治療）都存在困難。大多數(shù)DFIs都需要進行不同程度的外科手術，從小型（清創(chuàng)）到大型（切除、截肢）。傷口還必須進行恰當?shù)陌蜏p壓，患者需要經(jīng)常隨訪。缺血性足可能需要血運重建，一些無效患者可從選擇性輔助措施中獲益。多學科足部護理團隊的介入可改善預后。臨床醫(yī)生和醫(yī)療保健機構應加強監(jiān)測以改善DFIs進程和預后。

實踐綱要

糖尿病足部感染（DFIs）是一個很常見的臨床問題。通過恰當?shù)墓芾?，大多?shù)可以被治愈，但很多患者卻不得不面臨原本可以避免的截肢厄運，這只因沒有得到正確的診斷和治療。足部傷口的感染首先應根據(jù)炎癥或化膿進行臨床定義，然后進行嚴重性分級。這樣做有助于臨床醫(yī)生確定哪些患者該住院或接受成像檢查或建議進行外科手術。很多微生物可單獨或聯(lián)合導致DFIs，但其中革蘭氏陽性球菌（GPC），尤其是葡萄球菌最為常見。

盡管在臨床上未感染的傷口無需進行抗生素治療，但感染的傷口可必須立即進行抗生素治療。經(jīng)驗性的抗生素給藥方案必須基于臨床和流行病學數(shù)據(jù)制定，但最終的治療方案應根據(jù)感染組織培養(yǎng)結果來確定。影像學檢查對發(fā)現(xiàn)潛在的骨髓炎尤為有益，后者常常難于診斷和治療。各種類型的外科手術通常是必要的，而且更恰當?shù)膫谧o理對于感染的成功治愈及傷口愈合非常重要。DFI患者應接受足部缺血狀況的評估，并依靠多學科足病團隊來改善預后。

下面是這個糖尿病足部感染新指南的一系列推薦。專家小組遵循了美國傳染病學會（IDSA）其他指南的制定程序，其中包括推薦強度和證據(jù)質量評級采用了GRADE系統(tǒng)（見表1）。

表1 建議強度與證據(jù)質量

關于糖尿病足部感染管理的建議

Ⅰ.哪些存在足部傷口的糖尿病患者應懷疑感染？如何進行分類？

建議

1.對于糖尿病患者的任何足部傷口，臨床醫(yī)生都應考慮感染的可能性（strong,low）。感染的證據(jù)通常包括炎癥的典型表現(xiàn)（發(fā)紅、發(fā)熱、腫、壓痛、疼痛）或膿性分泌物，但還包括其他或繼發(fā)表現(xiàn)（如非膿性分泌物、易碎或變色的肉芽組織、傷口邊界不清、臭味）（strong,low）。

2.臨床醫(yī)生應熟悉增加DFI風險的因素，存在這些因素時應尤其警惕感染。這類因素包括：探骨試驗（PTB）陽性的傷口，存在超過30天的潰瘍，反復足部潰瘍史，外傷性足部傷口，受傷一側的下肢存在周圍血管疾病，既往截肢史，保護性感覺缺失，腎功能不全，赤足行走史（strong,low）。

3.臨床醫(yī)生應選擇并常規(guī)使用一個經(jīng)驗證的分級系統(tǒng)對感染進行分級，如糖尿病足國際工作組（IWGDF）制定的PEDIS系統(tǒng)或IDSA系統(tǒng)（見下文），這有助于確定感染類型和嚴重性（strong,high）。DFI傷口評分可為研究提供額外的定量數(shù)據(jù)（weak,low）。其他得到驗證的糖尿病足分級系統(tǒng)對感染管理的價值有限，因為它們只描述了是否存在的狀態(tài)（moderate,low）。

Ⅱ.如何對存在足部感染的糖尿病患者進行評估？

建議

4.臨床醫(yī)生應分3個層次對存在足部傷口的糖尿病患者進行評估：將患者作為整體、受累的足或下肢、被感染的傷口（strong,low）。

5.臨床醫(yī)生應根據(jù)至少存在2個炎癥典型癥狀或體征（發(fā)紅、發(fā)熱、壓痛、疼痛或硬結）來診斷感染，然后根據(jù)病變范圍、深度及是否存在感染的系統(tǒng)性表現(xiàn)對感染嚴重性進行分級（strong,low）。

6.建議評估受累足及肢體的動脈缺血狀況（strong,moderate）、靜脈功能不全、保護性感覺缺失和生化問題（strong,low）。

7.臨床醫(yī)生應對傷口中的壞死組織或周圍胼胝進行清除（strong,low）。

Ⅲ.面對糖尿病足部感染的患者，何時該申請會診，該請哪科醫(yī)生會診？

建議

8.無論是住院還是門診DFI患者，臨床醫(yī)生應盡量為其提供各相關?？漆t(yī)生的聯(lián)系方法，最好是一個多學科糖尿病足部護理團隊（strong,moderate）。如這種團隊無法獲得，主治醫(yī)生應盡量請相關?？漆t(yī)生進行會診。

9.糖尿病足部護理團隊應包括（或可快速聯(lián)系上）各領域的?？漆t(yī)生，DFI患者尤其能從感染性疾病或臨床微生物學專家和有DFI治療經(jīng)驗的外科醫(yī)生會診中受益（strong,low）。

10.未進行過充分清創(chuàng)培訓的臨床醫(yī)生應請更有資格進行這項治療的醫(yī)生進行會診，特別是需要更大型手術的時候（strong,low）。

11.如感染肢體存在嚴重缺血的臨床或影像學證據(jù)，建議醫(yī)生請血管外科會診考慮進行血運重建（strong,moderate）。

12.如有需要，建議不熟悉減壓處理或特殊包扎技術的醫(yī)生請足部或外傷護理?？漆t(yī)生會診（strong,low）。

13.無法獲得?？漆t(yī)生會診的社區(qū)醫(yī)生可考慮通過其他方式（如遠程醫(yī)療）來獲得專科醫(yī)生的幫助（strong,low）。

Ⅳ.什么樣的糖尿病足部感染患者應該入院，達到什么標準可以出院？

建議

14.建議所有嚴重感染患者、伴惡化趨勢（如嚴重周圍動脈疾病或缺乏家庭支持）的中度感染患者和因心理或社會原因無法遵循門診治療要求的患者住院接受治療。不符合上述任何一條標準但通過門診治療未能得到改善的患者也需要住院治療（strong,low）。

15.建議在出院前，DFI患者應達到：臨床穩(wěn)定；無手術迫切需求；達到可接受的血糖水平；能夠到指定的出院去向接受管理（自己或他人幫助下）；制定了周密的計劃，包括患者能夠依從的合理抗生素治療方案、減壓處置（如需要）、特殊傷口護理建議、恰當?shù)拈T診隨訪（strong,low）。

Ⅴ.何時以及如何從糖尿病患者足部傷口獲得做培養(yǎng)的樣本？

建議

16.對于臨床未感染的傷口，建議不要采取培養(yǎng)樣本（strong,low）。

17.對于感染傷口，建議臨床醫(yī)生在進行經(jīng)驗性抗生素治療前正確取樣送培養(yǎng)。最近未接受抗生素治療患者的輕度感染無需取樣培養(yǎng)（strong,low）。

18.建議將取自深層組織的樣本送培養(yǎng)，樣本可通過活檢或傷口清創(chuàng)后刮取。建議避免用拭子取樣，特別是清創(chuàng)不當?shù)膫?，因其可影響結果的準確性（strong,moderate）。

Ⅵ.針對糖尿病足部感染的抗生素治療方案最初如何制定，何時進行調整？（骨髓炎抗生素治療方案參見問題Ⅷ）

建議

19.建議臨床未感染傷口不用進行抗生素治療（strong,low）。

20.建議所有感染傷口給予抗生素治療，但需要注意的是，單靠抗生素治療常常是不夠的，需聯(lián)合恰當?shù)膫谧o理（strong,low）。

21.建議臨床醫(yī)生根據(jù)感染嚴重程度和病原學可能性來選擇經(jīng)驗性抗生素治療（strong,low）。

a.對于最近未接受抗生素治療患者的輕至中度感染，建議僅針對好氧GPC的抗生素（weak,low）。

b.對于更嚴重的感染，建議開始廣譜經(jīng)驗性抗生素治療，直到獲得培養(yǎng)結果和藥敏試驗數(shù)據(jù)（strong,low）。

c.針對綠膿桿菌的經(jīng)驗性治療通常沒有必要，除非患者存在感染綠膿桿菌的危險因素（strong,low）。

d.既往有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染史、局部MRSA聚集或感染嚴重的患者，可考慮直接針對MRSA的經(jīng)驗性抗生素治療（weak,low）。

22.建議基于培養(yǎng)和藥敏結果以及患者對經(jīng)驗性抗生素治療的臨床反應來確定下一步的抗生素治療方案（strong,low）。

23.更傾向于對所有嚴重感染以及某些中度感染的DFIs采取胃腸外給藥，至少在治療之初。當患者狀況好轉以及參考培養(yǎng)結果，可考慮轉為口服抗生素。大多數(shù)輕度感染以及很多中度感染患者可只給予高生物利用度的口服抗生素，一些輕度表面感染可局部使用抗生素。

24.建議抗生素治療持續(xù)至感染指征消失，但不必用至傷口完全愈合（weak,low）。針對軟組織感染的抗生素治療，輕度感染大約需持續(xù)1～2周，中重度感染需持續(xù)2～3周（weak,low）。

Ⅶ.何時需要考慮通過影像學檢查來評估糖尿病足部感染，應選擇哪種檢查？

建議

25.建議對所有發(fā)現(xiàn)新的DFI的患者行感染足的平片檢查，以發(fā)現(xiàn)骨骼異常（畸形、破壞）、軟組織積氣和異物（strong,moderate）。

26.對于需要做進一步影像學檢查（更高的敏感性或特異性）的患者，建議選擇磁共振檢查（MRI），特別是在懷疑軟組織膿腫或為了明確骨髓炎診斷的時候（strong, moderate）。

27.如無條件行MRI檢查或存在禁忌證，可考慮聯(lián)用放射性骨掃描和標記白細胞掃描作為最佳替代檢查（weak, low）。

Ⅷ.如何診斷和治療糖尿病患者足部骨髓炎？

建議

28.對于任何感染性、深或大的足部潰瘍，臨床醫(yī)生都應考慮骨髓炎這種潛在并發(fā)癥的可能，尤其是慢性潰瘍或發(fā)生在骨性突起部位的潰瘍（strong,moderate）。

29.建議對伴有開放性傷口的任何DFI行PTB檢查，這有助于診斷或排除糖尿病足骨髓炎（DFO）（strong,moderate）。

30.足部平片對確診或排除骨髓炎的敏感性和特異性相對較低（weak,moderate）。臨床醫(yī)生可通過連續(xù)平片檢查來診斷或檢測疑似DFO（weak,low）。

31.作為DFO的診斷性影像學檢查，推薦選擇MRI（strong,moderate）。但DFO的診斷或管理并不總是需要進行MRI檢查（strong,low）。

32.如無條件行MRI檢查或存在禁忌證，可考慮白細胞或粒細胞掃描，最好聯(lián)合骨掃描（weak,moderate）。不建議進行其他類型的核醫(yī)學檢查（weak,moderate）。

33.DFO最有力的診斷依據(jù)是骨培養(yǎng)和組織學檢查結果（strong,moderate）。治療骨髓炎時所摘除的骨骼建議送標本做培養(yǎng)和組織學檢查（strong,low）。

34.未行骨摘除的患者，在面對特殊情況時，建議行診斷性骨活檢，如診斷不明確、培養(yǎng)信息不充分、經(jīng)驗性治療無效（weak,low）。

35.臨床醫(yī)生可根據(jù)患者情況選擇首選外科或內科治療DFO（weak,moderate）。在非對比性研究中，兩種方法均能成功控制大多數(shù)患者的感染。

36.當根治術已去除所有感染組織，建議只進行短期（2～5天）的抗生素治療（weak,low）。如仍有感染或壞死骨骼，建議延長抗生素治療（≥4周）（weak,low）。

37.對于DFO的特殊治療，目前不支持使用輔助治療，如高壓氧治療、生長因子（包括粒細胞集落刺激因子）、蛆蟲或局部負壓治療（如負壓封閉吸引）（weak,low）。

Ⅸ.哪些糖尿病足部感染患者應考慮外科手術，哪種手術類型最合適？

建議

38.建議非外科醫(yī)生請外科醫(yī)生對中重度DFI患者進行評估（weak,low）。

39.建議對伴有深層組織積氣、膿腫或壞死性筋膜炎的足部感染行急癥手術；對于包括大量壞死組織或涉及骨骼和關節(jié)的傷口可行非緊急外科治療（strong,low）。

40.建議血管外科盡早介入以便在缺血加重DFI時行血運重建，尤其是有嚴重肢體缺血的患者（strong,moderate）。

41.盡管大多數(shù)有資質的外科醫(yī)生都能做緊急清創(chuàng)和引流手術，但建議針對需要行更加復雜或血運重建的手術的DFI病例，應由有此類問題手術經(jīng)驗且熟悉足部解剖學的外科醫(yī)生執(zhí)行手術（strong,low）。

Ⅹ.哪類傷口護理技術和敷料最適合用于糖尿病患者足部傷口？

建議

42.有足部傷口的糖尿病患者應接受恰當?shù)膫谧o理，通常包括以下內容：

a.清創(chuàng)，目的是去除碎片、焦痂和周圍的胼胝（strong,moderate）。手術清創(chuàng)通常是最好的方法(strong,low)，但機械性、自溶性或蛆蟲清創(chuàng)方法對于某些傷口也適用 (weak,low)。

b.減壓，將傷口壓力重新分配到足部的整個負重表面。這對于傷口尤為重要，對于面臨來自包扎、穿鞋或截肢造成的任何傷口受壓同樣有必要（strong, high）。

c.選擇能夠保持傷口濕潤以利愈合和控制過度滲出的輔料。敷料的選擇應基于潰瘍的大小、深度和性質（如干燥、滲出、化膿）（strong, low）。

43.不提倡局部使用抗生素來治療大多數(shù)臨床非感染傷口。

44.尚無輔助治療被證實能夠改善感染的控制，但對于愈合緩慢的傷口，臨床醫(yī)生可考慮使用生物工程皮膚（weak,moderate）、生長因子（weak,moderate）、粒細胞集落刺激因子（weak,moderate）、高壓氧治療（strong, moderate）或傷口負壓治療（weak,low）。

10.3969/j.issn.1672-7851.2012.07.002

(徐赫男 編譯)

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