午餐前一針，療效、安全與便利兼得

患者男性，52歲

主訴

血糖升高12年。

現(xiàn)病史

患者12年前因多飲多尿在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查隨機(jī)血糖11.8mmol/L，被診斷為2型糖尿病。先后服用二甲雙胍、格列本脲、格列美脲、阿卡波糖等多種口服降糖藥，后因血糖控制不佳，5年前開(kāi)始接受胰島素治療，同時(shí)繼續(xù)服用二甲雙胍。因使用預(yù)混胰島素30R經(jīng)常出現(xiàn)低血糖，3個(gè)月前改為門(mén)冬胰島素30每日兩次注射，當(dāng)前用量為早16U、晚16U。目前，患者空腹血糖控制在6.5～6.8 mmol/L，早晚餐后2小時(shí)血糖控制在7.8～9.2mmol/L，午餐后2小時(shí)血糖較高，波動(dòng)在10.8～13.4mmol/L之間。為求進(jìn)一步改善午餐后血糖，來(lái)院就診。

既往史

否認(rèn)其他疾病病史。

家族史

否認(rèn)家族遺傳病史。

個(gè)人史

不吸煙，每日飲白酒50～100毫升。

體格檢查

身高173cm，體重81kg，BMI27.1kg/m2，血壓130/80mmHg；心、肺、腹及四肢檢查未見(jiàn)明顯異常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查

FPG 6.5mmol/L，HbA1c 7.4%。

病例特點(diǎn)

*糖尿病病史多年，因聯(lián)用三種口服降糖藥而血糖仍控制不佳，啟用胰島素治療。

*采用預(yù)混胰島素類似物一天兩次+二甲雙胍治療，午餐后血糖較高。

治療經(jīng)過(guò)

午餐前加用一次門(mén)冬胰島素30，三餐前劑量為早14U、午2U、晚16U，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況，每周調(diào)整一次胰島素用量，復(fù)診前一天監(jiān)測(cè)七點(diǎn)血糖，血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果及藥物調(diào)整情況見(jiàn)表1。1個(gè)月后，患者午餐后血糖控制達(dá)標(biāo)，其他時(shí)間點(diǎn)血糖得到更好的控制，未訴發(fā)生過(guò)低血糖。

治療心得

對(duì)于糖尿病病程較長(zhǎng)，胰島β細(xì)胞功能已經(jīng)較差的2型糖尿病患者，應(yīng)盡早啟用胰島素治療。鑒于這類患者單用基礎(chǔ)胰島素難以控制好血糖，宜選擇預(yù)混胰島素類似物一天兩次作為起始，如門(mén)冬胰島素30。由于早餐前注射的門(mén)冬胰島素30的作用不能充分覆蓋午餐后血糖，可能會(huì)出現(xiàn)午餐后血糖偏高的情況，此時(shí)可升級(jí)為一天三次的強(qiáng)化治療方案。1-2-3研究顯示，將門(mén)冬胰島素30一天兩次轉(zhuǎn)為一天三次，不僅能使血糖得到更好的控制，而且不會(huì)增加低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

由于該患者年齡較大，為了安全起見(jiàn)，在門(mén)冬胰島素30一天兩次轉(zhuǎn)為一天三次時(shí)，將早餐前劑量分出一個(gè)小劑量到午餐前注射，不僅能改善午餐后血糖的控制，而且不會(huì)引起低血糖。

問(wèn)題

1 ） 以下哪些情況可以考慮選擇門(mén)冬胰島素30一天三次注射方案？

A.血糖很高、病程較短、需要進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療的糖尿病患者

B.病程較長(zhǎng)，胰島素聯(lián)合口服降糖藥治療血糖控制仍不達(dá)標(biāo)

C.血糖波動(dòng)大、不愿佩戴胰島素泵、希望減少注射次數(shù)的患者

D.已聯(lián)用三種口服降糖藥且用量均較大，血糖仍控制不理想

2 ） 如選擇門(mén)冬胰島素30一天三次注射，以下哪些劑量調(diào)整方法是正確的？

A. 根據(jù)早餐前血糖值調(diào)整晚餐前用量

B. 根據(jù)晚餐前血糖值調(diào)整早餐前用量

C. 根據(jù)午餐前血糖值調(diào)整早餐前用量

D. 根據(jù)晚餐前血糖值調(diào)整午餐前用量

答案提交截止日期為2012年10月15日。答案及獲獎(jiǎng)名單將刊登在2012年第11期。

活動(dòng)須知

1 、請(qǐng)登陸www.tnb365.com“銳海拾貝”專欄提交答案或?qū)⒋鸢讣闹粒罕本┖５砩系匦畔⒙芳?8號(hào)科實(shí)大廈A-12A-2（郵編：100085）《糖尿病天地·臨床》編輯部（收）。

2 、每期評(píng)選6位獲獎(jiǎng)?wù)撸ㄒ坏泉?jiǎng)1名，二等獎(jiǎng)2名，三等獎(jiǎng)3名）,獲獎(jiǎng)名單將連同答案一起刊登，獎(jiǎng)品由諾和諾德公司提供。

基層園地