韓曉東，張學(xué)政，倪建武，王權(quán)光，陳麗梅，張?jiān)?jiān)，Chenggang Hu，徐旭仲

（1.溫州市中心醫(yī)院 麻醉科，浙江 溫州 325000；2.溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 麻醉科，浙江 溫州325000；3.溫州市第八人民醫(yī)院 麻醉科，浙江 溫州 325000；4.美國加利福尼亞 Palomar醫(yī)學(xué)中心麻醉科）

腰叢置管分次給局麻藥用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛

韓曉東1，2，張學(xué)政2，倪建武3，王權(quán)光2，陳麗梅2，張?jiān)?jiān)2，Chenggang Hu4，徐旭仲2

（1.溫州市中心醫(yī)院 麻醉科，浙江 溫州 325000；2.溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 麻醉科，浙江 溫州325000；3.溫州市第八人民醫(yī)院 麻醉科，浙江 溫州 325000；4.美國加利福尼亞 Palomar醫(yī)學(xué)中心麻醉科）

目的：觀察腰叢置管分次給藥用于單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果。方法：擇期行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者30例，隨機(jī)分為腰叢鎮(zhèn)痛組（腰叢組）和靜脈鎮(zhèn)痛組（靜脈組），每組15例。2組均在腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯下完成手術(shù)，腰叢組在腰叢留置導(dǎo)管術(shù)畢經(jīng)導(dǎo)管分次注射局麻藥鎮(zhèn)痛；靜脈組患者術(shù)后行自控靜脈嗎啡鎮(zhèn)痛。記錄2組患者術(shù)后2、4、8、12、24和48 h的疼痛強(qiáng)度、鎮(zhèn)靜評分。記錄2組患者術(shù)后進(jìn)食情況，術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)的嘔吐、瘙癢和尿潴留發(fā)生的例數(shù)。結(jié)果：2組患者在術(shù)后各時間點(diǎn)的靜息VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但腰叢組術(shù)后12、24和48 h的運(yùn)動VAS評分顯著低于靜脈組（P<0.01）。靜脈組術(shù)后8和12 h鎮(zhèn)靜評分低于腰叢組。腰叢組瘙癢、尿潴留和食欲抑制的發(fā)生率低于靜脈組（P<0.05）。結(jié)論：腰叢置管分次給藥鎮(zhèn)痛全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切，不良反應(yīng)少，有利于術(shù)后恢復(fù)。

腰叢；神經(jīng)阻滯；全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；術(shù)后鎮(zhèn)痛

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后疼痛較嚴(yán)重，約95%的手術(shù)患者會因?qū)μ弁吹膽峙露饟?dān)心、焦慮和不安,特別是術(shù)后運(yùn)動疼痛導(dǎo)致自動和被動的關(guān)節(jié)運(yùn)動受限[1]。由于術(shù)后抗凝，存在發(fā)生硬膜外血腫的可能[2]，故以往大多采用患者自控靜脈鎮(zhèn)痛，但是對活動時疼痛鎮(zhèn)痛效果往往不滿意。腰叢神經(jīng)阻滯已經(jīng)廣泛應(yīng)用于下肢手術(shù)的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果良好[3]，安全性高，近年來在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中受到重視[4]。本研究擬探討以腰叢置管分次給藥的方式來進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇擬擇期行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者30例，其中男11例，女19例，ASAI～I(xiàn)II級，年齡62～77歲，體質(zhì)量45～76 kg，身高153～176 cm。排除外周神經(jīng)疾病及意識障礙，局麻藥過敏史，長期服用阿片類藥物。采用抽簽法隨機(jī)分為腰叢鎮(zhèn)痛組（腰叢組）和靜脈鎮(zhèn)痛組（靜脈組），每組15例。2組患者的性別、年齡、身高和體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。本研究得到醫(yī)院倫理委員會和患者本人書面同意。

1.2 禁食、監(jiān)測和鎮(zhèn)靜 所有患者術(shù)前8 h禁食、禁飲。無術(shù)前用藥?；颊呷胧页Ｒ?guī)開放靜脈。記錄平靜5 min的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、呼吸次數(shù)（RR）作為基礎(chǔ)值，給予氟咪芬合劑（氟哌利多5 mg、咪唑安定5 mg和芬太尼0.1 mg共5 mL混合液）0.5～1 mL鎮(zhèn)靜。

1.3 麻醉方法 患者側(cè)臥，患側(cè)在上，髖關(guān)節(jié)屈曲30°～40°，膝關(guān)節(jié)彎曲約90°。以脊柱棘突連線為正中線，向患側(cè)旁開4 cm作一平行線，該線與兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)連線交點(diǎn)和髂嵴后緣交點(diǎn)的中點(diǎn)為腰叢穿刺點(diǎn)；在患側(cè)髂后上棘再作一平行線，其與骶骨外緣的交點(diǎn)向外側(cè)和尾側(cè)各平移1 cm作為坐骨神經(jīng)的穿刺點(diǎn)[5]。采用神經(jīng)刺激器（MultiStim SWITCH型，寶雅公司，德國）引導(dǎo)穿刺針依次行患側(cè)坐骨神經(jīng)和腰叢阻滯，坐骨神經(jīng)局麻藥給予0.75%羅哌卡因10 mL與2%利多卡因各10 mL混合液，腰叢局麻藥給予0.5%羅哌卡因30 mL[6]，然后腰叢組在腰叢置入留置導(dǎo)管（PAJUNK 521151-32A周圍神經(jīng)穿刺包，寶雅，德國），靜脈組不置管。2組術(shù)中緊張不適的患者給予靜注氟咪芬合劑1～2 mL。

1.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛 2組患者術(shù)畢均給予帕瑞昔布40 mg靜注。腰叢組術(shù)后8 h從留置的導(dǎo)管內(nèi)注射0.5%羅哌卡因25 mL，然后每12 h注射0.375%羅哌卡因25 mL，注藥前及注藥過程中回吸，避免血管內(nèi)注射，注藥后觀察30 min；靜脈組術(shù)畢連接靜脈鎮(zhèn)痛泵行自控靜脈鎮(zhèn)痛（藥物為0.05%嗎啡100 mL，背景流量0 mL，追加量1 mL，鎖定時間5 min）。2組患者術(shù)后帕瑞昔布40 mg一日2次肌注，若患者仍訴鎮(zhèn)痛（靜息VAS評分>3分）給予哌替啶50 mg肌注。

1.5 觀察指標(biāo) ①記錄2組患者術(shù)后2、4、8、12、24和48 h的疼痛強(qiáng)度；②記錄2組患者麻醉前和術(shù)后2、4、8、12、24、48 h的MAP、HR和RR；③記錄靜脈組患者在各時間段的嗎啡用量和總用量；④記錄2組患者術(shù)后開始進(jìn)食時間；⑤記錄鎮(zhèn)靜水平發(fā)生改變病例和術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)嘔吐、瘙癢和尿潴留發(fā)生的病例。

1.6 評分方法 疼痛強(qiáng)度采用視覺模擬評分法（VAS）進(jìn)行評分，分值為0～10，包括靜息VAS和運(yùn)動VAS評分（膝關(guān)節(jié)主動或被動運(yùn)動時的疼痛評分）。鎮(zhèn)靜評分采用OAA/S評分標(biāo)準(zhǔn)，5分為完全清醒，0分為深度鎮(zhèn)靜，小于5分被認(rèn)為鎮(zhèn)靜水平發(fā)生改變[7]?；颊哂叙囸I感即可開始少量進(jìn)食和進(jìn)飲，逐漸恢復(fù)正常飲食。

1.7 樣本數(shù)估計 以α=0.05，β=0.1，由預(yù)實(shí)驗(yàn)估計腰叢組和靜脈組在24 h的運(yùn)動VAS評分均數(shù)分別為3和5.2，標(biāo)準(zhǔn)差分別為1.8和1.7，由PASS11.0樣本量估算軟件求得所需樣本量大小為每組15。

1.8 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料以±s表示，2組的連續(xù)計量資料比較采用重復(fù)測量的方差分析，非連續(xù)計量資料比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用x2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者麻醉效果均滿意，沒有使用哌替啶處理患者，實(shí)驗(yàn)中沒有病例被排除。

2組患者的靜息VAS組間組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），腰叢組術(shù)后12、24和48 h的運(yùn)動VAS評分顯著低于靜脈組（P<0.01），見表2。

靜脈組術(shù)后8和12 h鎮(zhèn)靜評分低于5分的例數(shù)與腰叢組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2組患者術(shù)后MAP、HR和RR組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

靜脈組患者嗎啡總用量平均為37.2 mg,嗎啡在各個時間段內(nèi)用量分布見圖1。腰叢組和靜脈組發(fā)生嘔吐分別為1例和9例，腰叢組嘔吐發(fā)生顯著少于靜脈組（P<0.01）；腰叢組無瘙癢發(fā)生，顯著少于靜脈組（7例）（P<0.01）；腰叢組和靜脈組尿潴留發(fā)生病例分別為1例和7例，腰叢組尿潴留發(fā)生率顯著低于靜脈組（P<0.05）。腰叢組和靜脈組進(jìn)食時間分別為（1.8±1.3）h和（2.2±2.8）h，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表12 組患者一般資料（n=15）

表22 組患者術(shù)后MAP、HR、RR、VAS評分和OAA/S評分情況（n=15）

圖1 靜脈組各時間段嗎啡用量

3 討論

60%的接受全膝關(guān)節(jié)置換患者訴說術(shù)后有嚴(yán)重疼痛，另有30%為中度疼痛，而且認(rèn)為在開始進(jìn)行功能恢復(fù)鍛煉時疼痛會加重，所以如果沒有適當(dāng)?shù)奶弁垂芾?，?yán)重的疼痛不僅使患者感到痛苦、恐懼，還可能會導(dǎo)致接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后功能恢復(fù)延遲[8]，并有可能成為決定功能恢復(fù)成功與否的重要因素。而接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者普遍年齡大，且經(jīng)常患有心血管及呼吸系統(tǒng)的疾病，不當(dāng)?shù)穆樽砗吞弁垂芾硪鸬牟l(fā)癥有可能加重這些問題[9]。椎管內(nèi)麻醉雖然可以為手術(shù)提供滿意的麻醉效果，但是硬膜外麻醉用于術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅存在出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓、尿潴留等并發(fā)癥的可能，更危險的是存在出現(xiàn)硬膜外血腫的風(fēng)險[10]，尤其是在全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后為了預(yù)防血栓形成而采取抗凝治療的情況下。為了防止出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，臨床上經(jīng)常在手術(shù)后采用患者自控靜脈鎮(zhèn)痛的方式來進(jìn)行術(shù)后疼痛管理。由于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后比較嚴(yán)重疼痛程度，患者自控鎮(zhèn)痛必須要使用阿片類藥物才能達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果，而較大劑量的阿片類藥物則對患者心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)等造成影響[11]，帶來了諸如嚴(yán)重低血壓、呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜、惡心嘔吐及瘙癢等并發(fā)癥[12]。因此，周圍神經(jīng)阻滯技術(shù)，開始被麻醉醫(yī)生利用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛中，并取得了較好的臨床效果。

在本研究中，采用腰叢置管分次給藥及復(fù)合使用高選擇性的環(huán)氧化酶2（COX-2）抑制劑（帕瑞昔布）多模式鎮(zhèn)痛的腰叢組患者VAS評分于術(shù)后維持較低水平，與靜脈組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，也表明其鎮(zhèn)痛效果良好。有研究顯示在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后腰叢阻滯比阿片類藥物靜脈鎮(zhèn)痛更好[13]，本研究中靜脈組也到達(dá)了較好的鎮(zhèn)痛效果，可能是因?yàn)殪o脈組患者采取的麻醉方式為腰叢阻滯，而不是全身麻醉，其麻醉鎮(zhèn)痛效果在術(shù)后可以繼續(xù)維持8～12 h，在研究中靜脈組患者術(shù)后嗎啡用量的時間分布也證明了這一點(diǎn)，另外可能與術(shù)后復(fù)合使用帕瑞昔布也有關(guān)。與靜脈組相比腰叢組沒有過度鎮(zhèn)靜的風(fēng)險，而且由于腰叢阻滯對腹部臟器功能影響甚微，避免了阿片類藥物導(dǎo)致尿潴留，這也有利于患者術(shù)后康復(fù)。

采用連續(xù)腰叢阻滯的方式進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛已有報道，一般選用的局麻藥為0.2%～0.375%羅哌卡因或布比卡因，流量為8～12 mL/h，鎮(zhèn)痛效果較好[14]，在國外已經(jīng)得到了推廣應(yīng)用。但是這種方式帶來幾個問題，即需要較大流量的鎮(zhèn)痛泵（國內(nèi)醫(yī)院普遍使用的機(jī)械泵一般為硬膜外或靜脈鎮(zhèn)痛使用，流量在5 mL/h以下，價格也相對較低），這種大流量的泵一般為電子泵，但國內(nèi)為其匹配使用的藥袋則大多容量只有100 mL，對于8～12 mL/h的流量來說維持時間太短，由于需要多次配制藥物，不僅不能減少而且可能增加術(shù)后疼痛管理者的工作量；局麻藥總量偏大（以0.2%的濃度，10 mL/h的流量計算，僅術(shù)后2 d耐樂品用量已達(dá)960 mg），連續(xù)輸注有局麻藥中毒的風(fēng)險[15]；術(shù)后疼痛隨時間推移變化較大，而為了維持鎮(zhèn)痛效果局麻藥以較大固定流速輸注，且濃度不變，使局麻藥總用量增加，也有可能增加局麻藥的浪費(fèi)。

對于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，多模式鎮(zhèn)痛更能提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。帕瑞昔布是一種新型的高選擇性COX-2抑制劑，在全膝關(guān)節(jié)術(shù)后的多模式鎮(zhèn)痛中有很好的效果[16]。單次腰叢注射局麻藥，其感覺阻滯作用時間在6～12 h[17]，本研究中我們采用分次注藥的方法，不需要使用鎮(zhèn)痛泵，適當(dāng)?shù)膶致樗帩舛茸隽苏{(diào)整，復(fù)合使用帕瑞昔布，達(dá)到很好的鎮(zhèn)痛效果。局麻藥總量比連續(xù)輸注明顯減少。

綜上所述，與患者自控鎮(zhèn)痛相比，腰叢置管分次給藥用于單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅鎮(zhèn)痛效果很好，而且安全性高，術(shù)后并發(fā)癥少，更有利于患者術(shù)后康復(fù)和功能鍛煉。其對設(shè)備要求不高，在國內(nèi)較易推廣，但仍需專人進(jìn)行術(shù)后疼痛管理。

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Multiple-injections lumbar plexus block controlled analgesia after unilateral total knee replacement

HAN Xiaodong*，ZHANG Xuezheng，NI Jianwu，WANG Quanguang，CHEN Limei，ZHANG Yujian，Chenggang Hu，XU Xuzhong.
*Department of Anesthesiology，Wenzhou Central Hospital，Wenzhou，325000. Department of Anesthesiology，the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College，Wenzhou，325000

Objective:To compare the clinical outcomes of multiple-injections lumbar plexus block(LPB)with that of intravenous patient-controlled analgesia(PCIA)after unilateral total knee replacement(TKR).Methods:Thirty patients scheduled for TKR were randomly devided into two groups. The surgery was completed in all patients under combined lumbar plexus and sciatic nerve block. In group L，the multiple-injections LPB was used for postoperative analgesia，and in group V，the PCIA was used. The visual analogue scales(VAS)and sedation scores at the time of 2，4，8，12，24，48 h postoperatively were recorded. The time to first foodintake after surgery and the side effects(vomiting，pruritus and urinary retention) during 48 h postoperatively were also noted.Results:Compared with Group V，Group L reduced the VAS scores on movement at 12，24 and 48 h postoperatively(P<0.01). The sedation scores at 8 and 12 h postoperatively in group V were lower than that in group L(P<0.01). The incidences of pruritus and urinary retention in Group V were higher than that in group L(P<0.05)，and the time to first foodintake after surgery in group L was shorter than that in group V(P<0.05).Conclusion:Multiple-injections lumbar plexus block provides excellent postoperative analgesia for patients after unilateral total knee replacement，with less side effects and better recovery after surgery when compared with intravenous patient-controlled analgesia.

lumbar plexus；nerve block；total knee replacement；postoperative analgesia

R614.4

A

1000-2138（2012）06-0526-04

2012-06-19

溫州市科技局對外合作項(xiàng)目（H20090013）。

韓曉東（1980-），男，湖北十堰人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士。

徐旭仲，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，Email：xuzhong@263.net。

吳健敏）

·論 著·