蔡紅麗

（縉云縣人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，浙江 麗水 321400）

·護(hù)理研究·

老年腦卒中PICC置管患者導(dǎo)管斷裂原因分析及對(duì)策

蔡紅麗

（縉云縣人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，浙江 麗水 321400）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管；老年人；卒中；導(dǎo)管斷裂；原因分析；護(hù)理

目前腦卒中患者的治療多使用甘露醇、靜脈營(yíng)養(yǎng)藥等刺激性藥物，這些藥物對(duì)血管刺激性大，且療程長(zhǎng)[1]。如果使用普通外周靜脈留置針，保留時(shí)間為2～3 d，靜脈炎發(fā)生率高。本科自2010年7月至2011年11月間，對(duì)52例老年腦卒中患者行經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）置管，不僅明顯降低了靜脈炎的發(fā)生率，而且對(duì)保護(hù)血管、減輕患者痛苦[2]、促進(jìn)患肢功能鍛煉起到了積極的作用。但是，盡管PICC置管優(yōu)點(diǎn)很多，臨床上也出現(xiàn)了一些與管道相關(guān)的安全問(wèn)題，如導(dǎo)管斷裂、導(dǎo)管阻塞等，我科52例行PICC置管患者中出現(xiàn)導(dǎo)管體外斷裂6例，現(xiàn)將導(dǎo)管斷裂原因分析及對(duì)策報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組6例均為老年腦卒中患者，其中男5例，女1例，年齡62～94歲，平均（72±10.33）歲。6例患者中腦出血1例，腦梗死2例，腦中風(fēng)后遺癥3例，其中4例伴有血管性癡呆。發(fā)生導(dǎo)管斷裂時(shí)間為5～180 d，平均（61.33±57.71）d，導(dǎo)管斷裂部位均在導(dǎo)管與減壓套筒間，6例斷裂導(dǎo)管中4例導(dǎo)管部分?jǐn)嗔眩?例導(dǎo)管完全斷裂。導(dǎo)管均為美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式PICC，導(dǎo)管全長(zhǎng)60 cm，型號(hào)為4 Fr。6例患者置管均在普通穿刺下進(jìn)行，穿刺順利，其中肘上穿刺2例，肘下穿刺4例，穿刺完畢均用IV 3000 10 cm×12 cm透明敷料固定。

2 原因分析

2.1 患者和家屬的因素 患者和家屬對(duì)PICC相關(guān)知識(shí)不了解，對(duì)管道的安全問(wèn)題沒(méi)有足夠認(rèn)識(shí)。本組共2例因?yàn)榇嗽蚨鴮?dǎo)致導(dǎo)管斷裂，1例患者因輸液翻身時(shí)，家屬不小心將PICC體外導(dǎo)管用力拉扯致導(dǎo)管部分?jǐn)嗔眩涣?例患者帶管出院，因肢體偏癱生活不能自理，且生活在農(nóng)村，回院維護(hù)導(dǎo)管不方便，家屬未按時(shí)對(duì)其進(jìn)行正確維護(hù)，最終因置管側(cè)肢體長(zhǎng)期參與肢體功能鍛煉而致導(dǎo)管部分?jǐn)嗔选?/p>

2.2 疾病的因素 腦卒中患者認(rèn)知能力低下，時(shí)有煩躁不安，不易制動(dòng)，易將導(dǎo)管拉扯。本組共3例由于疾病因素引起導(dǎo)管斷裂，其中2例患者因伴有血管性癡呆，喪失正確判斷能力，自行將導(dǎo)管拉扯致導(dǎo)管完全斷裂；1例患者因煩躁不安在輸液過(guò)程中拉扯導(dǎo)管致導(dǎo)管部分?jǐn)嗔选?/p>

2.3 護(hù)士的因素 護(hù)士在PICC維護(hù)方面的知識(shí)欠缺，沒(méi)有足夠重視PICC的護(hù)理。本組1例導(dǎo)管斷裂，因護(hù)士在管道維護(hù)時(shí)，未將導(dǎo)管體外部分按“U”形或“S”形固定，造成患者屈肘時(shí)導(dǎo)管與減壓套筒間有固定的折痕，反復(fù)屈肘而致折痕處變薄，以致導(dǎo)管部分?jǐn)嗔选?/p>

2.4 穿刺的因素 PICC置管穿刺部位有肘下穿刺和肘上穿刺兩種。肘下穿刺時(shí)，長(zhǎng)時(shí)間的屈肘活動(dòng)易使導(dǎo)管體外部分與減壓套筒間出現(xiàn)折痕并致斷裂，而且腦卒中患者常有肢體肌張力增高和四肢躁動(dòng)現(xiàn)象，導(dǎo)管更易被患者意外拔出。本組6例導(dǎo)管斷裂患者中，4例為肘下穿刺，其中2例肘下穿刺患者由于長(zhǎng)時(shí)間的屈肘活動(dòng)使導(dǎo)管體外部分出現(xiàn)部分?jǐn)嗔?；?例肘下穿刺患者由于伴有癡呆，在煩躁時(shí)將導(dǎo)管拉扯致斷裂。

3 對(duì)策

3.1 加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的宣教，做好安全護(hù)理 對(duì)患者及家屬進(jìn)行PICC的日常維護(hù)、注意事項(xiàng)和常見(jiàn)并發(fā)癥的教育是PICC使用的基礎(chǔ)。通過(guò)系統(tǒng)的全程教育，提高患者及家屬對(duì)PICC導(dǎo)管的認(rèn)識(shí)和依從性，降低并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。對(duì)躁動(dòng)不安、癡呆的患者加強(qiáng)陪護(hù)，充分告知家屬PICC的風(fēng)險(xiǎn)，反復(fù)講解留置PICC導(dǎo)管的重要意義，使家屬加入PICC置管管理的行列中[4]，防止導(dǎo)管被意外拉扯。

3.2 加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的培訓(xùn)，增強(qiáng)護(hù)理人員防范意識(shí)，做好PICC的護(hù)理 對(duì)護(hù)士進(jìn)行專門(mén)的培訓(xùn)，指導(dǎo)護(hù)士合理規(guī)范地進(jìn)行PICC的維護(hù)，每班護(hù)士觀察導(dǎo)管刻度，查看導(dǎo)管有無(wú)脫出，是否完整。當(dāng)貼膜四周翹起、受潮、穿刺點(diǎn)有滲血、滲液時(shí)應(yīng)及時(shí)更換貼膜。固定導(dǎo)管時(shí)，留在體外的導(dǎo)管部分呈“U”形或“S”形，勿采用直線固定或重復(fù)一個(gè)位置固定。加強(qiáng)巡視，可使用彈力套固定穿刺部位的敷貼和導(dǎo)管，對(duì)躁動(dòng)不安的患者使用約束帶，對(duì)癡呆的患者可戴上薄棉的并指手套，防止脫管或患者自己拔管。3.3做好PICC使用過(guò)程中的維護(hù) 為PICC置管患者建立維護(hù)手冊(cè)，內(nèi)容包括姓名、日期、導(dǎo)管型號(hào)、置管長(zhǎng)度、置管側(cè)臂圍、外留導(dǎo)管長(zhǎng)度、穿刺局部情況等，每次維護(hù)時(shí)應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確填寫(xiě)相關(guān)資料，同時(shí)，建立隨訪機(jī)制，留下患者的聯(lián)系電話、地址，對(duì)特殊患者進(jìn)行家訪，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)指導(dǎo)，解除患者和家屬的后顧之憂，成立專職?？疲≒ICC）小組[5]，降低PICC并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.4 改進(jìn)穿刺部位 如條件允許，盡量穿刺在肘上部位，因肘上穿刺時(shí)無(wú)導(dǎo)管跨過(guò)肘部，體外部分導(dǎo)管打折的發(fā)生率較傳統(tǒng)肘部置管發(fā)生率低，另外肘上部位平坦，無(wú)菌貼膜易于固定，導(dǎo)管反向向上呈“U”形固定，降低了上肢活動(dòng)時(shí)導(dǎo)管外移的可能性[6]，同時(shí)肘上穿刺患者不易拉扯導(dǎo)管，比肘下安全。

3.5 及時(shí)修復(fù)斷裂導(dǎo)管 發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管斷裂，及時(shí)對(duì)斷裂的導(dǎo)管進(jìn)行評(píng)估。如果是體外導(dǎo)管完全斷裂，且斷裂位置離穿刺點(diǎn)5 cm以內(nèi)，修復(fù)后作為中等長(zhǎng)度導(dǎo)管使用。如果斷裂位置離穿刺點(diǎn)5 cm以上，可對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行如下修復(fù)：①協(xié)助患者取平臥位，置管肢體呈外展、放松狀態(tài)。②拆除原有敷料，導(dǎo)管末端連接20 mL注射器，脈沖式注入0.9%氯化鈉溶液，仔細(xì)檢查導(dǎo)管斷裂部位以確定剪管位置。③準(zhǔn)備好PICC維護(hù)包，按規(guī)范操作進(jìn)行消毒，戴好無(wú)菌手套后用無(wú)菌剪刀以直角快速剪斷導(dǎo)管斷裂部分，去除破損導(dǎo)管。④妥善放置PICC減壓套筒，連接注射器抽回血，確定導(dǎo)管通暢后用0.9%氯化鈉溶液20 mL脈沖式?jīng)_管并正壓封管，連接正壓接頭或輸液器，用抗過(guò)敏貼膜妥善固定導(dǎo)管[7]。導(dǎo)管修復(fù)完成后再次對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育，適當(dāng)限制置管側(cè)肢體活動(dòng)，避免再次斷裂。本組6例斷裂導(dǎo)管修復(fù)后均繼續(xù)使用，其中2例作為中等長(zhǎng)度導(dǎo)管使用，未再次發(fā)生導(dǎo)管斷裂。

[1] 黃曉琴, 陳碧霞, 朱菊媚, 等. 老年腦卒中患者PICC并發(fā)癥特點(diǎn)分析及預(yù)防[J]. 現(xiàn)代臨床護(hù)理, 2007, 6(2):13-15.

[2]袁寶玉, 陳妙虹, 林靜君.PICC應(yīng)用及并發(fā)癥的防治[J]. 現(xiàn)代臨床護(hù)理, 2005, 4(6):23-24.

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[5] 向亞華, 王紅紅. PICC小組在PICC置管安全管理中的應(yīng)用[J]. 當(dāng)代護(hù)士:?？瓢? 2010, 下旬刊:191-192.

[6] 沈煜, 路紅玲. 超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)肘上PICC置管的護(hù)理[J]. 護(hù)理學(xué)報(bào), 2011, 18(5B): 63-64.

[7] 王穎. PICC置管患者導(dǎo)管斷裂的護(hù)理干預(yù)[J]. 護(hù)理學(xué)雜志:綜合版, 2011, 26(17):57-59.

（本文編輯：吳飛盈）

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1000-2138（2012）06-0593-02

2012-02-29

蔡紅麗（1975-），女，浙江縉云人，主管護(hù)師。