肖建軍 張民 郭海龍 劉巖 夏濤

[摘要] 嚴(yán)重的創(chuàng)傷不僅給傷者身體造成嚴(yán)重的傷害甚至可能導(dǎo)致死亡，同時(shí)對(duì)傷者的心理也造成嚴(yán)重的創(chuàng)傷。合理的急救措施，不僅能使傷者生命得到保障也使傷者的心理得到極大的安慰。車禍現(xiàn)場(chǎng)的的救治首要任務(wù)是緩解患者的疼痛，使患者處于安靜狀態(tài)以減少應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。帕瑞昔布鈉復(fù)合亞麻醉劑量的氯胺酮不僅能使傷者疼痛減輕，同時(shí)也可以使患者處于安靜狀態(tài)，在車禍現(xiàn)場(chǎng)的救治中能起到非常重要的作用。

[關(guān)鍵詞] 帕瑞昔布鈉；亞麻醉劑量；氯胺酮；急救；事故

[中圖分類號(hào)] R971.2[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)]1673-7210（2011）11（c）-165-02

The application of Parecoxib Sodium combined with sub-anesthetic dose of Ketamine in one case of accidentemergency treatment

XIAO Jianjun, ZHANG Min, GUO Hailong, LIU yan, XIA Tao

Department of Anesthesiology, Huainan Xinhua Hospital, Anhui Province, Huainan 232052, China

[Abstract] Severe trauma leads to serious bodily harm even death, and also causes critical psychological injury of wounded patients. Suitable emergency treatment not only can guarantee the life of wounded patients, but also comfort their psychology. The first aim of the emergence treatment in the traffic accident is alleviating the pain of wounded patients and keeping them calm, in order to reduce the stress. Parecoxib Sodium combined with sub-anesthetic doses of Ketamine can not also relieve the pain of the wounded but also keep them calm, which plays an important role in emergency treatment of traffic accident.

[Key words] Parecoxib Sodium; Subanesthetic dose; Ketamine; Emergency treatment; Accident

隨著社會(huì)不斷的發(fā)展，我國(guó)已成為世界上擁有機(jī)動(dòng)車輛最多的國(guó)家，然而機(jī)動(dòng)車帶來(lái)的交通事故也屢見不鮮。以往交通事故的救治中往往是將傷者送到手術(shù)室后才對(duì)其進(jìn)行鎮(zhèn)痛及麻醉，使患者較長(zhǎng)時(shí)間的承受劇烈疼痛與心理壓力，同時(shí)也減慢了救援速度。本文筆者在肇事現(xiàn)場(chǎng)充分權(quán)衡利弊果斷對(duì)傷者實(shí)施了現(xiàn)場(chǎng)麻醉，最終取得非常滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 一般資料

2011年6月16日11時(shí)20分左右在安徽省淮南市淮鳳公路孔集段發(fā)生一起嚴(yán)重交通事故。傷者侯某，男，42歲，65 kg，經(jīng)醫(yī)生初步診斷為車禍腹部貫通傷?，F(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)一長(zhǎng)3 m橫斷面面積約8 cm×8 cm的方形鋼管刺穿車頭貫通傷者腹部進(jìn)入車廂?；颊卟轶w：神清，極度痛苦貌，呼吸頻率24次/min，心率110次/min，血壓135/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），詢問(wèn)傷者既往身體情況良好，否認(rèn)手術(shù)外傷史、傳染病及遺傳性疾病史，無(wú)藥物食物過(guò)敏史。立即給予氧氣吸入，開放靜脈通路，抽血化驗(yàn)及術(shù)前備血。推注40 mg帕瑞昔布鈉，患者疼痛明顯減輕，在剪切鋼管時(shí)患者訴疼痛加劇，遂靜脈給予氯胺酮0.5 mg/kg，1 min后患者表情淡漠，再次剪切鋼管，患者無(wú)明顯體動(dòng)，表情依然淡漠。剪切成功后，迅速進(jìn)入手術(shù)室，將患者側(cè)臥于手術(shù)床上，常規(guī)心電監(jiān)測(cè)，橈動(dòng)脈穿刺測(cè)血壓，麻醉誘導(dǎo)：效應(yīng)室靶控丙泊酚3.0 μg/ml，瑞芬太尼4.0 ng/ml，羅庫(kù)溴銨50 mg；患者側(cè)臥位通視達(dá)喉鏡行可視氣管插管，插管成功后行機(jī)械控制通氣（FiO2=100％，VT=8 ml/kg，f=12次/min）；麻醉維持：效應(yīng)室靶控丙泊酚3.0 μg/ml，瑞芬太尼4.0 ng/ml，泵注阿曲庫(kù)銨30 mg/h。手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)橫結(jié)腸斷裂，膈肌破裂，左側(cè)血胸，左側(cè)第11肋骨骨折。手術(shù)順利完成，術(shù)畢待患者自主呼吸恢復(fù)、清醒后拔除氣管導(dǎo)管，送回病房。術(shù)后隨訪無(wú)麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

2 討論

嚴(yán)重的創(chuàng)傷不僅給傷者身體造成嚴(yán)重的傷害甚至可能導(dǎo)致死亡，同時(shí)對(duì)傷者的心理也造成嚴(yán)重的創(chuàng)傷。合理的急救措施，不僅能使傷者生命得到保障也使得傷者的心理得到極大安慰。手術(shù)、創(chuàng)傷等傷害性刺激及傷害后炎癥反應(yīng)，可以導(dǎo)致炎性介質(zhì)和致痛物質(zhì)如前列腺素（PG）、緩激肽、P物質(zhì)、5-羥色胺、組織胺等物質(zhì)的釋放，這些物質(zhì)除了直接致痛之外，還可以使血管擴(kuò)張、組織水腫，使效應(yīng)器敏感度增加，降低痛閾，從而導(dǎo)致周圍性痛覺過(guò)敏。因此，把鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜提前至交通事故現(xiàn)場(chǎng)顯得尤為重要，但是交通事故現(xiàn)場(chǎng)用藥的安全問(wèn)題值得深入探討，現(xiàn)場(chǎng)用藥既要給患者充分的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛又不能給患者造成因用藥而出現(xiàn)的次生傷害。

帕瑞昔布鈉是首個(gè)可以靜脈和肌內(nèi)注射的選擇性環(huán)氧化酶-2（COX-2）抑制劑，其通過(guò)抑制COX，阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素而發(fā)揮解熱、鎮(zhèn)痛和抗炎作用[1]。帕瑞昔布鈉與傳統(tǒng)的非甾體抗炎藥不同，它只作用于COX-2產(chǎn)生抗炎鎮(zhèn)痛作用，而不會(huì)抑制COX-1，故沒有胃腸道不良反應(yīng)和抑制血小板的功能[2]，但帕瑞昔布鈉無(wú)鎮(zhèn)靜作用。有文獻(xiàn)報(bào)道，非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛效果弱，不適合單獨(dú)使用[2-4]，因此，筆者在對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)傷者的處理中復(fù)合了氯胺酮。氯胺酮是唯一具有鎮(zhèn)痛作用的靜脈全麻藥，可選擇性抑制丘腦內(nèi)側(cè)核，阻滯脊髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)束的上行傳導(dǎo)，興奮邊緣系統(tǒng)，且對(duì)呼吸、循環(huán)影響較輕。氯胺酮有流淚、唾液分泌增多、血壓、顱壓及眼壓升高、喉痙攣及氣管痙攣等不良反應(yīng)，且躁動(dòng)不安、惡夢(mèng)及譫語(yǔ)等精神癥狀也經(jīng)常發(fā)生，但小劑量氯胺酮仍有良好的鎮(zhèn)痛效果，麻醉作用時(shí)間短，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)影響也較小。亞麻醉劑量氯胺酮是指氯胺酮靜脈注射劑量≤0.5 mg/kg[5]，該劑量的氯胺酮既有一定的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜作用，不良反應(yīng)發(fā)生也很少[6]。由于本案例傷者在搶救時(shí)處于坐位且不能有任何晃動(dòng)，因此不能使用麻醉劑量的氯胺酮，以防患者坐不穩(wěn)和蘇醒期躁動(dòng)而造成更大的傷害，而單獨(dú)使用亞麻醉劑量的氯胺酮或者單獨(dú)使用帕瑞昔布鈉都難以達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，但將兩者復(fù)合使用就可以產(chǎn)生良好的效果。

總之，在交通事故現(xiàn)場(chǎng)麻醉藥物的選用要因時(shí)、因地制宜，麻醉醫(yī)生在做足充分準(zhǔn)備的同時(shí)還要權(quán)衡利弊。

[參考文獻(xiàn)]

[1]趙靜.預(yù)注帕瑞昔布鈉對(duì)子宮切除患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2010,26(5):839-840.

[2]鄧新波,許太武,孫臻.帕瑞昔布鈉治療術(shù)后疼痛的臨床觀察[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,31(3):89-91.

[3]Gliron I, Milne B, Hong M. Cyclooxygenase 2 inhibitors in postoperative pain management: current evidence and future directions [J]. Anesthesiology,2003,99(5):1198-1208.

[4]吳新民,岳云,張利萍,等.術(shù)后鎮(zhèn)痛中帕瑞昔布鈉對(duì)嗎啡用量的節(jié)儉作用和安全性[J].中華麻醉學(xué)雜志,2007,27(1):7-10.

[5]Lahti AC, Koffel B, Laporte D, et al. Subanesthetic doses of ketamine stimulate psychosis in schizophrenia [J]. Neuropsychophnrmacology,1995, 13(1):9-19.

[6]沈通桃,錢燕寧.小劑量氯胺酮的臨床應(yīng)用[J]. 國(guó)外醫(yī)學(xué):麻醉與復(fù)蘇分冊(cè),2003,24(6):343-346.

（收稿日期：2011-08-31）

[作者簡(jiǎn)介] 肖建軍（1956.1-），男，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，主要從事臨床麻醉、可視化技術(shù)在麻醉中的應(yīng)用以及門診無(wú)痛技術(shù)研究。

[通訊作者] 郭海龍（1977.3-），男，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉、可視化技術(shù)在麻醉中的應(yīng)用以及門診無(wú)痛技術(shù)研究。