王醫(yī)平， 張 儒， 王紅鴿

(陜西渭南職業(yè)技術(shù)學(xué)院， 陜西 渭南 714000)

玻璃體積血(vitreous hemorrhage，VH)是臨床上常見的一種眼科疾病，積血一旦形成，不僅破壞玻璃體正常透明結(jié)構(gòu)，使屈光間質(zhì)混濁，導(dǎo)致視力下降或喪失，同時(shí)對(duì)眼部組織產(chǎn)生嚴(yán)重的破壞作用。目前西醫(yī)治療多采用玻璃體切割術(shù)、視網(wǎng)膜冷凝術(shù)及一些激光手術(shù)等。筆者照中醫(yī)理論，將辨證與辨病相結(jié)合，運(yùn)用四妙勇安湯合補(bǔ)陽還五湯加減治療玻璃體積血取得了較好的臨床療效。為進(jìn)一步探討四妙勇安湯合補(bǔ)陽還五湯治療本病的作用及機(jī)理，筆者進(jìn)行了如下實(shí)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 實(shí)驗(yàn)材料

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 健康家兔32只，體重1.0～2.0 kg，雌雄不限，購于西安交通大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心。經(jīng)裂隙燈顯微鏡、眼底鏡檢查眼前節(jié)及眼底均無明顯異常，飼料及青菜喂養(yǎng)。

1.2 藥品 四妙勇安湯合補(bǔ)陽還五湯(玄參30 g，銀花20 g，當(dāng)歸15 g，甘草10 g，黃芪30 g，桃仁、紅花、赤芍、地龍、川芎各10 g，豬苓、茯苓各15 g，三七粉6 g，每劑藥煎好后濃縮至100 mL，放冰箱冷藏備用)；安妥碘注射液2 mL 0.4 g；0.9%氯化鈉注射液250 mL 2.25 g；鹽酸利多卡因注射液5 mL 0.1 g；0.25%氯霉素滴眼液8 mL 20 mg；1%阿托品滴眼液8 mL

1.3 試劑 兔IL-6雙抗體夾心法酶聯(lián)免疫檢測(cè)(ELISA)試劑盒(由森雄制劑公司提供)。

2 實(shí)驗(yàn)方法

2.1 動(dòng)物分組 32只家兔按數(shù)字隨機(jī)法分為A正常組(空白對(duì)照組)、B模型組、C對(duì)照組(安妥碘組)和D實(shí)驗(yàn)組(四妙勇安湯合補(bǔ)陽還五湯組)，每組8只。

2.2 模型制備 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物適應(yīng)性喂養(yǎng)3 d，B、C、D 3組均造成右眼玻璃體積血模型。先用生理鹽水清潔右眼結(jié)膜囊，用1%阿托品滴眼液散瞳，1%丁卡因滴眼行結(jié)膜表面麻醉，酒精消毒后用lmL一次性注射器從兔耳緣靜脈取血0.5 mL備用，迅速用9號(hào)針頭于1點(diǎn)位距角膜緣3 mm處直接刺透鞏膜，抽取玻璃體液0.2 mL，迅速于10點(diǎn)位距離角鞏膜緣3 mm處用9號(hào)針頭向玻璃體內(nèi)注入自體血0.2 mL，立即拔除針頭，用消毒棉簽按壓30 s后滴0.25%氯霉素滴眼液1滴。造模后每天以0.25%氯霉素滴眼液滴眼，3次/d；1%阿托品滴眼液滴眼，1次/d。造模24 h后用裂隙燈顯微鏡及檢眼鏡觀察造模兔眼，以確認(rèn)玻璃體積血造模成功。

2.3 給藥方法 造模后24 h開始給藥，連續(xù)用藥5周，根據(jù)施新猷[1]介紹的以人的常用量推算兔的用藥量。A正常組不予任何干預(yù)；B模型組每天用生理鹽水灌胃，1次10 mL，1次/d；C對(duì)照組，安妥碘 0.125 g，肌肉注射，1次/d；D實(shí)驗(yàn)組，每天灌服中藥“四妙勇安湯合補(bǔ)陽還五湯”濃縮煎劑10 mL/kg，2次/d。

2.4 標(biāo)本采集及動(dòng)物處理 治療結(jié)束時(shí)，在眼科常規(guī)檢查完畢后，在兔右眼結(jié)膜囊內(nèi)滴1%丁卡因行表面麻醉，于10點(diǎn)位距角膜緣3 mm處用4號(hào)針頭抽取玻璃體液0.5 mL，并予5000r/min離心，5 min后，立即貯存于-20 ℃待測(cè)。

觀察指標(biāo)：采用酶聯(lián)免疫檢測(cè)法(ELISA)檢測(cè)玻璃體液中的IL-6含量，嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行操作

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用One-way ANOVA檢驗(yàn)，方差齊使用Bonferroni法，方差不齊使用Tamhane’sT2法，以P<0.05為顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，以P<0.01為極顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 實(shí)驗(yàn)結(jié)果

玻璃體液中IL-6的含量正常組IL-6的含量較低；模型組IL-6的含量顯著增加，與正常組比較P<0.01；對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組均能明顯降低IL-6的含量，與模型組比較P<0.01；實(shí)驗(yàn)組降低的更為明顯，與對(duì)照組相比P<0.05，見表1。

表1 各組實(shí)驗(yàn)兔玻璃液中IL-6的含量( ±s )

表1 各組實(shí)驗(yàn)兔玻璃液中IL-6的含量( ±s )

組別nFe2+濃度(pg/mL)正常組858 75±1 37 模型組8287 56±11 34?對(duì)照組8201 69±9 17?#實(shí)驗(yàn)組8152 14±1 87?#△

注：與正常組相比,*P<0.01；與模型組相比,#P<0.01；與對(duì)照組相比,△P<0.05

4 討論

4.1 玻璃體積血的中醫(yī)認(rèn)識(shí) 玻璃體積血屬中醫(yī)“內(nèi)障”“血證”范疇。輕中度玻璃體積血，患者僅覺眼前有飛蚊，云霧移動(dòng)，屬“云霧移睛”，“視瞻昏渺”；重度玻璃體積血，患者視物盲而不見，屬“暴盲”；若合并血溢于瞳神屬“血灌瞳神”；眼外傷所致屬“撞擊傷目”。本病主要病機(jī)可概括為火熱灼傷目絡(luò)、絡(luò)破血溢，氣虛不攝血、氣滯血瘀，瘀血不去、日久出血，血溢脈外、目失濡養(yǎng)等。中醫(yī)治療本病治療多采用分期論治，提倡出血早期涼血止血，防止進(jìn)一步出血；中期活血化瘀，加速積血吸收；晚期多用軟堅(jiān)散結(jié)之法防止積血機(jī)化；也有學(xué)者采用分證論治，所分證型雖各有差異，但均與血熱、血瘀、陰虛、氣滯、氣虛有關(guān)，治療上多在止血活血的基礎(chǔ)上加用清肝、養(yǎng)陰、益氣的藥物。

4.2 四妙勇安湯與補(bǔ)陽還五湯 筆者在臨床中按照中醫(yī)理論，將辨證與辨病結(jié)合相結(jié)合，采用清熱養(yǎng)陰利水、益氣活血祛瘀法治療本病，方用四妙勇安湯合補(bǔ)陽還五湯加減，療效較為滿意。四妙勇安湯是清代鮑相璈用來治療手足脫骨疽之方，曰此方：“一連十劑，永無后患，藥味不可少，減則不效”[2]。 既然本方能夠治療脫骨疽，則必有促進(jìn)代謝、改善血液循環(huán)作用；補(bǔ)陽還五湯是清代王清任治療氣虛血瘀中風(fēng)之方，具有益氣活血祛瘀功效。故推而廣之，將兩方合用治療玻璃體積血。方中玄參清熱涼血、養(yǎng)陰生津，銀花清熱解毒、涼散風(fēng)熱，黃芪益氣，當(dāng)歸、桃仁、紅花、赤芍、地龍、川芎活血，茯苓、豬苓利水滲濕，三七化瘀止血，甘草清熱解毒，調(diào)和諸藥，全方共奏益氣活血、清熱養(yǎng)陰利水之功。

4.3 四妙勇安湯合補(bǔ)陽還五湯對(duì)玻璃體積血后玻璃體液中IL-6含量的影響 玻璃體是屈光系統(tǒng)重要組成部分，透明度要求極高，與視網(wǎng)膜關(guān)系密切，但本身代謝極低，出血不易吸收，對(duì)視力影響大，常導(dǎo)致增殖性視網(wǎng)膜病變(proliferative vitreotinopathy，PVR)的發(fā)生。PVR是眼內(nèi)組織損傷后過度修復(fù)的反應(yīng)，同時(shí)伴有復(fù)雜的免疫調(diào)節(jié)機(jī)制[3]，而損傷初期的炎癥是啟動(dòng)細(xì)胞增生修復(fù)的先決條件。研究證實(shí)[4～5]，在PVR形成過程中有多種細(xì)胞因子參與，這些細(xì)胞因子對(duì)細(xì)胞移行、增殖、膠原合成以及PVR膜的形成起到重要作用，白介素-6(IL-6)是其中重要的炎性因子之一。IL-6是由單核巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的炎性因子，巨噬細(xì)胞在清除積血的過程中，又可誘導(dǎo)眼內(nèi)局部的炎癥反應(yīng)，細(xì)胞的移行和增殖，誘導(dǎo)PVR的發(fā)生。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，模型組IL-6的含量顯著增加，四妙勇安湯合補(bǔ)陽還五湯可顯著降低降低IL-6的含量，與模型組、對(duì)照組均有顯著差異，表明兩方合用可加速玻璃體積血的吸收，減少炎性因子的釋放，降低PVR 形成過程中IL-6的表達(dá)，從而防止PVR的發(fā)生，同時(shí)也為臨床應(yīng)用四妙勇安湯合補(bǔ)陽還五湯治療玻璃體積血提供了依據(jù)。

[1]施新猷.醫(yī)用實(shí)驗(yàn)動(dòng)物學(xué)[M].西安：陜西科學(xué)技術(shù)出版社，1989：417.

[2]鮑相璈.驗(yàn)方新編[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1991：234.

[3]石一寧，惠延年.增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變的免疫機(jī)制[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)眼科分冊(cè)，1995，19：239.

[4]惠延年，石一寧，張新海，等.巨噬細(xì)胞誘發(fā)的實(shí)驗(yàn)性增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變中的幾種早期炎性細(xì)胞因子[J].中華眼科雜志，1999，35：140～143.

[5]高平，惠延年，馬吉獻(xiàn)，等.視網(wǎng)膜前膜內(nèi)相關(guān)炎性細(xì)胞因子的免疫組化研究[J].眼科新進(jìn)展，2000，20(6)：390～392.