肖 霞，李永秀，向生娟

(重慶市急救醫(yī)療中心創(chuàng)傷科 400014)

損害控制外科(damage control surgery,DCS)自20世紀(jì)90年代初提出，先用在腹部創(chuàng)傷和疾病，逐漸擴(kuò)大到外科各領(lǐng)域。此原則基于嚴(yán)重創(chuàng)傷和疾病時(shí)患者常合并低溫、酸中毒和凝血障礙，即致死三聯(lián)征(lethal triad)，若急診強(qiáng)施復(fù)雜手術(shù)，病死率和并發(fā)癥率極高。故將治療分為3個(gè)階段：(1)初始簡化手術(shù)。僅止血、阻斷污染和簡單固定以避免繼發(fā)性損傷。(2)ICU治療。糾正循環(huán)、呼吸和其他生理擾亂，尤其致死三聯(lián)征。(3)確定性手術(shù)(48 h后)。DCS的應(yīng)用，明顯提高了危重患者搶救成功率[1-3]。在此背景下，本科將DCS用于連枷胸合并嚴(yán)重多發(fā)傷的治療和護(hù)理，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2002年1月至2011年12月本院需要作胸壁固定的連枷胸、且合并有胸部以外多發(fā)傷、損傷嚴(yán)重度評分(ISS)≥16的患者187例，男148例，女39例；年齡15～86歲，平均38.3歲。院前時(shí)間小于1 h 63例(33.7%)，1～6 h 103例，>6 h 21例。交通傷106例，高處墜落38例，坍塌27例，撞砸16例。均合并胸部以外多發(fā)傷，ISS值25～66，平均38.92；全組來院均有休克，出血量900～7 000 mL。肋骨骨折數(shù)3～18根，平均(6.2±2.1)根。前壁型連枷胸36例，側(cè)壁型151例；左側(cè)98例，右側(cè)57例，雙側(cè)32例。全部合并肺挫傷，合并血?dú)庑?16例，鈍性心臟損傷67例。胸以外合并傷：腹部臟器損傷98例，顱腦損傷33例，脊柱、骨盆和四肢骨折66例。將187例患者根據(jù)治療方法不同分為3組：DCS組(初期肋骨懸吊牽引，延期內(nèi)固定)66例；對照A組(單一懸吊牽引)70例；對照B組(早期肋骨手術(shù)內(nèi)固定)51例。3組間在性別、年齡和治療前主要病情參數(shù)上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1治療方法 DCS組：(1)初期治療。選擇浮動(dòng)胸中心1～2根肋骨用巾鉗做懸吊牽引，重量以反常呼吸消失為度。(2)ICU治療。致命傷處理后，進(jìn)入ICU糾正循環(huán)、呼吸擾亂和致死三聯(lián)征。(3)確定性治療。肋骨手術(shù)內(nèi)固定，用Judet架、鋼板、鋼絲或克氏針。對照A組：入院即采用上述方法做肋骨懸吊牽引，持續(xù)3周。對照B組：入院急診做肋骨手術(shù)內(nèi)固定。3組均在入院時(shí)同時(shí)治療肺挫傷。少量血?dú)庑卮┐坛槲?，中量以上置胸腔閉式引流。合并傷行相應(yīng)手術(shù)和非手術(shù)治療。

1.2.2護(hù)理干預(yù)

1.2.2.1肋骨懸吊牽引護(hù)理 檢查支架、滑輪和牽引繩等是否靈敏。用液體瓶代替法碼，增減盛水調(diào)整牽引重量，達(dá)到胸壁塌陷改善和反常呼吸消失又不至過度提起。定時(shí)改變體位，避免壓瘡形成。每天2次用聚維酮碘消毒牽引傷口，避免巾鉗滑脫，鉗柄用膠布纏繞固定。注意呼吸音，防鉗尖刺入胸膜引起氣胸。

1.2.2.2ICU階段護(hù)理 低體溫用升溫毯、熱水袋，大量輸血輸液經(jīng)升溫籃加熱至38 ℃輸入；根據(jù)血?dú)夥治鲚斪闾妓釟溻c溶液，輸入酸化庫血時(shí)增加堿液補(bǔ)入；補(bǔ)充凝血因子，包括新鮮冷凍血漿(FFP)、冷沉淀和血小版等。做好合并傷術(shù)后護(hù)理，剖腹術(shù)后警惕腹腔高壓癥(IAH)/腹腔間室綜合征(ACS)。監(jiān)測膀胱壓，超過25 cm H2O及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。觀察有無漏診的合并傷。

1.2.2.3肋骨內(nèi)固定術(shù)后護(hù)理 指導(dǎo)自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)的使用。觀察胸/腹式呼吸動(dòng)度、頻率和血?dú)夥治?。仍有胸壁塌陷或反常呼吸者，再?～5 d懸吊牽引或正壓通氣。

1.2.2.4肺挫傷護(hù)理 呼吸物理治療護(hù)理(氣道管理)：給氧、用祛痰劑和高頻霧化吸入，鼓勵(lì)和協(xié)助咳痰、體位排痰、吸痰，痰較多時(shí)吸痰管插入氣管(過聲門時(shí)令發(fā)聲)刺激咳嗽，吸痰5 s后經(jīng)氣管給氧10 s，總吸痰時(shí)間小于2 min；痰液稠厚時(shí)用糜蛋白酶灌洗稀釋。為避免疼痛限制咳痰，用PCA 1～3 d，然后口服非甾體類止痛藥3～5 d。需要時(shí)氣管切開和纖維支氣管鏡吸痰；并執(zhí)行氣管切開、纖維支氣管鏡護(hù)理常規(guī)；鼻管給氧未糾正的低氧血癥，出現(xiàn)急性肺損傷(ALI)[氧合指數(shù)(OI)≤300 mm Hg]/ARDS(OI≤200 mm Hg)或肺不張時(shí)，做呼吸機(jī)治療；機(jī)械通氣時(shí)注意有無誘發(fā)張力性氣胸，防止管道扭曲和人機(jī)對抗，嚴(yán)格無菌技術(shù)以減少呼吸機(jī)源感染。休克糾正即限制水、鈉，輸液量小于1 500 mL/d、含鈉液小于500 mL/d、輸液速度小于40滴/分。用激素和利尿劑3～5 d；并預(yù)防性用抗生素。肺挫傷吸收后指導(dǎo)患者深呼吸、吹氣球或水瓶，促進(jìn)肺復(fù)張。

表1 3組患者治療前后呼吸指標(biāo)比較±s)

1.2.2.5心理護(hù)理 對呼吸困難和疼痛所致焦慮與恐懼做疏導(dǎo)；懸吊牽引、胸腔引流、纖維支氣管鏡吸痰、氣管切開、插管呼吸機(jī)操作和手術(shù)前，解釋治療意義，取得患者配合。

1.2.3療效比較和隨訪 3組均在入院時(shí)和胸壁固定后1～6 h分別記錄呼吸頻率和做血?dú)夥治?，?jì)算OI(OI=PaO2/ FiO2)。組內(nèi)比較治療前后呼吸指標(biāo)差別，組間比較治療后呼吸指標(biāo)差別、輔加措施治療例數(shù)、ICU滯留日和住院日、主要并發(fā)癥和病死率。存活例隨訪3個(gè)月以上，包括CT掃描和肺功能測定。

2 結(jié) 果

共施行肋骨懸吊牽引136例(雙側(cè)23例)、手術(shù)內(nèi)固定117例(92例使用Judet架，平均3.8個(gè)/例)；鎖骨內(nèi)固定33例，胸骨內(nèi)固定19例；氣管切開48例，纖維支氣管鏡檢查61例(最多11次)，呼吸機(jī)治療39例(均1周以內(nèi)脫機(jī))；胸腔引流103例，縱隔引流8例。剖胸手術(shù)25例。

本組患者通過將DCS用于連枷胸合并嚴(yán)重多發(fā)傷的治療和護(hù)理，取得較好的效果。DCS組66例中，65例(98.5%)痊愈出院，僅1例死于合并傷。全組187例中主要并發(fā)癥：肺部感染32例，肺不張38例，ALI 20例，ARDS 19例。187例死亡22例(11.76%)，死于ARDS 13例(占死亡總數(shù)的59.1%)、呼吸機(jī)致張力性氣胸2例、大咯血1例、心源性休克3例、顱腦損傷2例、肝臟損傷大出血1例。隨訪3個(gè)月至2年，后遺限制性通氣障礙5例。3組患者治療前后主要參數(shù)比較見表1～4。

表2 3組患者需要輔加治療比較[n(%)]

表3 3組患者平均ICU滯留日和住院日比較±s,d)

表4 3組患者并發(fā)癥和死亡率比較[n(%)]

3 討 論

3.1DCS在連枷胸合并嚴(yán)重多發(fā)傷時(shí)應(yīng)用價(jià)值 連枷胸多同時(shí)有肺挫傷，因嚴(yán)重通氣障礙、常合并多發(fā)傷，病死率達(dá)10%～20%[4]。治療和護(hù)理包括肺挫傷處理和浮動(dòng)胸壁固定兩個(gè)方面[4-5]。固定方法有外固定和手術(shù)內(nèi)固定兩種。肋骨懸吊牽引雖為一古老方法，但控制浮動(dòng)胸、改善呼吸困難和低氧血癥的作用毋庸置疑；塌陷胸時(shí)效果甚至優(yōu)于內(nèi)固定。缺點(diǎn)是持續(xù)牽引須3周，才能達(dá)到胸壁基本穩(wěn)定。這就帶來長期臥床和體位改變困難，肺部和泌尿系感染、下肢靜脈血栓和壓瘡等并發(fā)癥增加，ICU滯留時(shí)間和住院日也延長。近年來，肋骨手術(shù)內(nèi)固定越來越多被接受，固定效果肯定，并縮短臥床時(shí)間和減少相應(yīng)并發(fā)癥[4-13]。但嚴(yán)重多發(fā)傷時(shí)，患者常有失血性休克和致死三聯(lián)征，以及其他致命傷需首先處理。這種情況下，急診手術(shù)肋骨內(nèi)固定會(huì)明顯增加病死率和并發(fā)癥。臨床還發(fā)現(xiàn)有的急診內(nèi)固定術(shù)后低氧血癥反加重，本組1例用8個(gè)Judet架作內(nèi)固定后出現(xiàn)ARDS，OI由術(shù)前的442 mm Hg急劇下降至165 mm Hg，氣管切開加胸壁懸吊牽引后2 h，回升至426 mm Hg。另1例外院急診內(nèi)固定用9個(gè)Judet架，術(shù)后肺不張、真菌性肺炎和真菌血癥，轉(zhuǎn)本院經(jīng)長時(shí)間治療獲救，但隨訪遺留中度限制性通氣障礙。以上表明手術(shù)時(shí)機(jī)不當(dāng)使患者難以耐受打擊，手術(shù)創(chuàng)傷使胸壁順應(yīng)性下降；尤其固定肋骨過多、剝離范圍廣時(shí)，非但不能獲得治療效果，反加重病情。而按DCS原則將內(nèi)外固定結(jié)合，早期暫時(shí)外固定，處理致命合并傷和糾正休克后，再做手術(shù)內(nèi)固定，既提高生存率和減少并發(fā)癥，又避免了單一懸吊牽引需長期臥床的問題[5]。表1～4顯示，OI在DCS組和對照A組均于治療后顯著提高(P<0.01)，而對照B組改變較小。病死率、并發(fā)癥，呼吸機(jī)、氣管切開和纖維支氣管鏡治療例數(shù)，平均ICU和住院時(shí)間，均為DCS組最低、對照A組次之、對照B組最高(P<0.01)。

3.2護(hù)理干預(yù)重點(diǎn)

3.2.1做好氣道管理，改善通氣障礙 肺挫傷引起的低氧血癥和ARDS是主要致死原因[4-5,14]，本組占59.1%(13/22)。肺挫傷主要病理改變?yōu)闈B出、水腫、充血、出血，護(hù)理宗旨為做好呼吸物理治療，清除分泌物和促進(jìn)水腫吸收，防止低氧血癥、繼發(fā)感染和肺不張；合并腦損傷時(shí)可兼有中樞性和周圍性呼吸衰竭，更應(yīng)充分保障通氣，結(jié)合脫水治療[4-5,15]。肋骨骨折和內(nèi)固定術(shù)后疼痛限制呼吸、咳痰，應(yīng)指導(dǎo)患者正確使用PCA治療，以疼痛評分3～5分為目標(biāo)[8-9]。本組多用靜脈泵，少數(shù)術(shù)后保留硬膜外泵。機(jī)械通氣時(shí)注意傷側(cè)呼吸音和氣管有無移位，避免壓力過大誘發(fā)張力性氣胸，本組2例導(dǎo)致死亡，教訓(xùn)深刻。通氣時(shí)間宜3～5 d，以減少并發(fā)癥；停機(jī)吸痰前后設(shè)置FiO2100%充分給氧，每次吸痰不超過15 s[16]；氣管插管留置超過3 d者應(yīng)改氣管切開，無論插管或切開，保證24 h有效濕化液量大于200 mL，霧化吸入1次/4 h[15]。

3.2.2糾正呼吸、循環(huán)擾亂及致死三聯(lián)征的同時(shí)，注意發(fā)現(xiàn)漏診的合并傷 對鈍性心臟損傷須格外警惕，國外報(bào)告發(fā)病率在鈍性胸部創(chuàng)傷中達(dá)15%～25%，連枷胸中則更高，尤其前壁型[5]。本組中高達(dá)35.8%(67/187)；1例合并心臟扭轉(zhuǎn)和廣泛心肌挫傷，迅速死于心源性休克；其他學(xué)者也注意到這一危險(xiǎn)合并傷[9-10,16]。因此，連枷胸時(shí)應(yīng)注意有無提示心臟壓塞之Beck三聯(lián)征的出現(xiàn)，連續(xù)監(jiān)測心電、心肌酶譜和肌鈣蛋白，需要時(shí)做超聲心動(dòng)圖檢查。

3.2.3內(nèi)固定術(shù)康復(fù)指導(dǎo) 術(shù)前訓(xùn)練腹式呼吸，尤其女性患者；術(shù)后指導(dǎo)深呼吸、吹氣球，或用呼吸訓(xùn)練器。做肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，術(shù)后當(dāng)日從手的活動(dòng)，循序漸進(jìn)到2周時(shí)上肢較大幅度運(yùn)動(dòng)，避免遺留胸廓?jiǎng)佣认拗芠8- 9,13]。Judet架和鋼絲捆扎等方法可能致遠(yuǎn)期肋間神經(jīng)痛[5-7]，需加強(qiáng)健康教育，做好長期隨訪，為手術(shù)方法和材料改進(jìn)提供依據(jù)。

3.3某些傳統(tǒng)胸壁外固定方法存在的問題 一些陳舊方法如寬膠布、棉墊加壓和彈性胸帶等，以縮小胸腔容量、犧牲通氣和限制咳痰為代價(jià)，來追求減少呼吸和咳嗽時(shí)的疼痛，必將增加肺不張和感染并發(fā)癥發(fā)生，不宜再使用。本文也不主張機(jī)械通氣用作反常呼吸的“正壓氣體內(nèi)固定”，理由為：(1)肺挫傷和肋骨骨折基礎(chǔ)上，正壓呼吸增加延遲性血?dú)庑匕l(fā)生機(jī)會(huì)；(2)胸壁固定需3周，如此久的機(jī)械通氣必使并發(fā)癥大增，數(shù)日即拆除的機(jī)械通氣并無“內(nèi)固定”價(jià)值。呼吸機(jī)指征應(yīng)主要是鼻管給氧不能糾正的低氧血癥，甚至出現(xiàn)ALI/ARDS，或頑固性肺不張[5]。

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