戴紀(jì)剛，閔家新，王靜思，張?jiān)谟?/p>

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院胸外科，重慶 400037)

食管切除術(shù)是根治各種良、惡性食管疾病的主要方式。胃、結(jié)腸、空腸均可用于食管重建，但胃是最佳的重建器官[1-2]。殘余食管與胃常在胸壁及頸部進(jìn)行吻合，吻合口瘺是食管癌術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，病情兇險(xiǎn)，是術(shù)后患者死亡的重要原因[3]，其發(fā)生率為3.50%～21.00%[4-11]。食管胃吻合術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生與下列3個(gè)因素有關(guān)：(1)沒(méi)有漿膜覆蓋；(2)節(jié)段血供差；(3)吻合口的張力大。過(guò)去的幾十年中，陸續(xù)出現(xiàn)了各種吻合技術(shù)，例如手工吻合，半機(jī)械吻合及機(jī)械吻合。其中，手工吻合在許多技術(shù)細(xì)節(jié)(例如，連續(xù)或間斷縫合，可吸收線(xiàn)或不吸收線(xiàn)，單或雙層縫合，腔內(nèi)或腔外打結(jié))已做過(guò)詳細(xì)討論。有文獻(xiàn)對(duì)手工吻合及機(jī)械吻合做過(guò)比較，結(jié)果顯示，手工吻合技術(shù)的泄漏率超過(guò)10.00%，機(jī)械吻合的泄漏率約為4.00%[12-15]。因此，食管癌手術(shù)目前的趨勢(shì)是機(jī)械吻合。但吻合口瘺是食管癌術(shù)后死亡的主要原因，故有許多的方法來(lái)預(yù)防吻合口瘺，如網(wǎng)膜、胸膜或心包脂肪組織來(lái)包埋吻合口，以減少術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率[15]。然而，食道缺乏漿膜層及食管縱行的脆弱肌層等解剖學(xué)的因素，使密閉吻合口較困難，胃食管吻合泄漏率顯著高于胃腸吻合，尤其是在頸部吻合[15]。本文用帶蒂大網(wǎng)膜瓣袖套式包繞食管-胃吻合口區(qū)域預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2004年1月至2008年12月在本院住院的食管癌患者291例。其中，鱗癌239例(82.13%)、腺癌52例(17.87%)。納入對(duì)象為：以前未接受過(guò)治療的食管癌患者，包括上、中、下段的食管癌患者，術(shù)前檢查可行手術(shù)治療的。患者既往或伴隨有其他惡性疾病，既往有胃或食管手術(shù)史，輔助化療或放療，晚期腫瘤分期(T4期)，晚期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)，肺功能差(用力呼氣量小于50%預(yù)計(jì)值)除外。符合標(biāo)準(zhǔn)完成食管癌切除、胃食管吻合術(shù)的患者共255例，術(shù)前簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)過(guò)該研究所的道德委員會(huì)批準(zhǔn)。將患者隨機(jī)分為接受帶蒂胃大網(wǎng)膜瓣袖套式包埋吻合口吻合術(shù)組(A組，128例)和單純器械吻合術(shù)組(B組，127例)。兩組患者均無(wú)重大慢性疾病(包括肺、心臟、腎臟等)，在年齡、性別、慢性疾病、腫瘤位置及腫瘤分期，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 A組患者行食管胃吻合術(shù)后吻合口以帶蒂大網(wǎng)膜瓣圍脖式包埋，游離胃結(jié)腸韌帶和脾胃韌帶時(shí)，于胃底最高點(diǎn)下3～4 cm處留一長(zhǎng)約10～15 cm、寬6 cm的大網(wǎng)膜瓣，其中保留2～3支發(fā)自胃壁或胃網(wǎng)膜血管弓的血管支。因在游離胃的過(guò)程中，胃左血管及脾胃間血管要切斷，所以帶蒂胃網(wǎng)膜瓣的血供為胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，吻合器吻合食管胃后，大網(wǎng)膜瓣足以松散卷筒狀包埋吻合口，且保證其有充足的血供，同時(shí)懸吊數(shù)針于吻合口，確保吻合口無(wú)張力。 B組患者行食管胃吻合術(shù)后未接受帶蒂大網(wǎng)膜包埋，所有患者均使用吻合器吻合。 180例患者行胸腔內(nèi)吻合，75例患者在左側(cè)頸部行食管胃吻合術(shù)。A組95例患者行經(jīng)胸手術(shù)(Ivor-Lewis type transthoracic esophagogastrectomy,TTE)，33例行經(jīng)腹手術(shù)(THE)；B組85例患者行TTE，42例患者行THE，見(jiàn)表2。

1.2.2療效觀(guān)察 術(shù)后6～12 d，通過(guò)臨床及影像學(xué)來(lái)判定吻合口瘺，以及肺部并發(fā)癥、腹部胸部感染及術(shù)后平均住院日。所有患者的放化療均按計(jì)劃進(jìn)行。第1年給所有復(fù)診的患者行消化道鋇餐檢查。如果患者出現(xiàn)狹窄且直徑為10 mm的內(nèi)窺鏡無(wú)法通過(guò)時(shí)，及行活檢取樣并盡量擴(kuò)張吻合口到15 mm，同時(shí)診斷為吻合口狹窄，但患者在醫(yī)院死亡或惡性腫瘤復(fù)發(fā)引起的狹窄被排除。

表2 兩組患者手術(shù)方式及并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，F(xiàn)isher測(cè)驗(yàn)評(píng)估兩組間的差異，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

在255例患者中，226例(88.63%)于術(shù)后15 d內(nèi)出院。平均住院日A組為(20.40±11.50)d，B組為(23.10±15.20)d，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組中1例患者因未全層縫合而行重新吻合。術(shù)后肺部出現(xiàn)并發(fā)癥(包括吸入性肺炎、支氣管肺炎、呼吸衰竭)為44例，均正規(guī)應(yīng)用抗生素、支氣管擴(kuò)張劑及胸部物理療法。A、B組分別有1例患者于術(shù)后8、14 d死于肺功能不全。16例接受正規(guī)治療的患者發(fā)生了胸、腹腔的感染，于(29.00±6.00)d后好轉(zhuǎn)，在肺部并發(fā)癥發(fā)生率，胸、腹腔感染發(fā)生率上，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。吻合口瘺發(fā)生率B組高于A(yíng)組(P=0.032)，A組33例行THE中有1例(3.0%)出現(xiàn)吻合口瘺，95例行TTE的患者中，沒(méi)有出現(xiàn)吻合口瘺；在B組42例行THE中有5例(11.9%)出現(xiàn)吻合口瘺，85例行TTE的患者有2例(2.4%)出現(xiàn)吻合口瘺(表2)。即75例行THE于左側(cè)頸部吻合有6例(8.00%)發(fā)生吻合口瘺。而180例行TTE胸腔內(nèi)吻合只有2例(1.11%)發(fā)生吻合口瘺，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.009)。吻合口瘺主要發(fā)生于術(shù)后5～12 d，由于采取恰當(dāng)?shù)奶幚?，患者都沒(méi)有因?yàn)槲呛峡诏浂l(fā)生死亡。醫(yī)院死亡及惡性腫瘤復(fù)發(fā)引起狹窄排除2例。其余253例患者通過(guò)電話(huà)訪(fǎng)問(wèn)或臨床復(fù)診隨訪(fǎng)10～60個(gè)月。28例(11.06%)吻合口狹窄引起中度吞咽困難，其中17例中度吞咽困難患者行臨時(shí)擴(kuò)張，11例行定期的食管擴(kuò)張。A組有8例吻合口狹窄，B組有20例吻合口狹窄，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。從術(shù)后到吻合口良性狹窄的時(shí)間，A組為3.6個(gè)月，B組為3.2個(gè)月，且所有吻合口狹窄都發(fā)生在術(shù)后1年內(nèi)。

3 討 論

食管癌切除胃食管吻合是治愈或姑息治療食管癌的首選和主要外科治療方式[16]。無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管癌切除術(shù)后5年生存率約為43%～54%。創(chuàng)造一個(gè)完整且不易狹窄的吻合口，是成功重建食管的關(guān)鍵。胃食管吻合的成功與否極大的影響食管癌術(shù)后的早期并發(fā)癥(如吻合口瘺)的發(fā)生率及食管癌術(shù)后的病死率。

頸部吻合的泄漏率10%～25%，高于胸部吻合的泄漏率10%[15]。和其他傷口愈合一樣，吻合口愈合受局部和全身因素的影響。此外，一些解剖的先天因素決定了食管胃吻合術(shù)手術(shù)比其他胃腸吻合術(shù)成功率低[17-18]。其中，管狀胃血供不足、食管無(wú)漿膜層、不同位置食管血供的差異、食管末端的活動(dòng)性、吻合口的張力，以及病變的長(zhǎng)度為其主要因素。在本文中，所有的患者選用機(jī)械吻合，因此B組的患者5.51%的滲漏率與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的單純機(jī)械吻合的泄漏率相當(dāng)[4-11]。從理論上講頸部吻合相比胸部吻合有更大的張力，這可以解釋頸部吻合口瘺的高發(fā)生率。許多作者報(bào)道了頸部吻合相對(duì)于胸部吻合而言，有類(lèi)似或者更高的泄漏率[15,19-21]。在本文中，75例行THE于左側(cè)頸部吻合患者有6例(8.00%)發(fā)生吻合口瘺。而180例行TTE胸腔內(nèi)吻合患者只有2例(1.11%)發(fā)生吻合口瘺，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.009)。

雖然在傳統(tǒng)吻合方法的基礎(chǔ)上，進(jìn)行了諸多改進(jìn)和創(chuàng)新來(lái)防止吻合口瘺，例如：胃腔內(nèi)食管胃吻合法、食管腔內(nèi)彈力環(huán)扎吻合法、食管置入吻合法，胃漿肌層舌狀瓣覆蓋食管胃黏膜吻合法及隧道式食管胃吻合法等。這些方式的應(yīng)用，使得吻合口瘺的發(fā)生率有所下降，但仍未根除。以前大網(wǎng)膜只是簡(jiǎn)單的覆蓋在吻合口表面，近來(lái)已經(jīng)引起了胸外科醫(yī)生的極大關(guān)注。大網(wǎng)膜具有可塑性、免疫活性、促血管生成和良好的血液供應(yīng)等功能，具有重要臨床實(shí)用價(jià)值。在胸外科手術(shù)中的大網(wǎng)膜主要用于所謂的慢性膿胸死腔、前縱隔炎、胸壁缺損或切除術(shù)后的填充，以及肺葉切除術(shù)后支氣管殘端的覆蓋[22]。也有報(bào)道大網(wǎng)膜覆蓋吻合口以減少食管術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率[23-26]。然而，對(duì)于有足夠體積的和良好的血液供應(yīng)帶蒂大網(wǎng)膜瓣對(duì)食管胃吻合口的圍脖式包埋卻沒(méi)有詳細(xì)的技術(shù)描述。本文患者中，帶蒂大網(wǎng)膜瓣是從橫結(jié)腸的邊緣開(kāi)始游離以確保網(wǎng)膜瓣長(zhǎng)度及血供。胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈的2～3個(gè)分支被保存在帶蒂大網(wǎng)膜瓣內(nèi)。由此，大網(wǎng)膜組織足夠疏松的圍脖式包埋食管胃吻合口，同時(shí)保證其血液供應(yīng)，包裹完畢后，吻合口懸吊數(shù)針，以確定吻合口無(wú)張力。

帶蒂大網(wǎng)膜瓣有良好的血液供應(yīng)及生長(zhǎng)優(yōu)勢(shì)，并可提供血管生成因子和抗炎作用，與合成材料相比。它可以減少吻合口與支氣管、血管之間的摩擦，從而防止瘺的形成及修補(bǔ)縫線(xiàn)針眼處的少量滲漏。帶蒂大網(wǎng)膜瓣覆蓋吻合口后，迅速黏附并向下組織形成血管網(wǎng)。從而密閉縫合處的微量泄漏。網(wǎng)膜內(nèi)組織細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、粒細(xì)胞的循環(huán)移動(dòng)，從而控制局部感染保護(hù)吻合口。在本文中，A組采用了帶蒂大網(wǎng)膜瓣圍脖式包埋的吻合方式，B組則沒(méi)有采用，兩組都采用了吻合器吻合，但兩組在吻合口瘺發(fā)生率上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果表明，帶蒂大網(wǎng)膜瓣的采用能明顯地減少吻合口瘺的發(fā)生率。

過(guò)高的張力不利于愈合。尤其在食管胃吻合術(shù)上，消除吻合口張力是減少吻合口并發(fā)癥的一個(gè)重要方法。在用帶蒂大網(wǎng)膜瓣圍脖式包埋吻合口后，包繞吻合口時(shí)胃隨著上提，可減緩吻合口的張力。

吻合口狹窄發(fā)生于食管部分切除術(shù)并行端對(duì)端吻合術(shù)后，發(fā)生后可能改變患者的飲食習(xí)慣，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良和其他狹窄相關(guān)并發(fā)癥?？赡苄枰磸?fù)的機(jī)械擴(kuò)張和手術(shù)。吻合口血供不足是發(fā)生狹窄的重要原因。改進(jìn)局部血流可以減少此種并發(fā)癥。有學(xué)者在狗的模型中研究食管癌術(shù)后吻合口的愈合過(guò)程，研究提示網(wǎng)膜包埋固定術(shù)可以有效地減少狹窄的形成同時(shí)能加強(qiáng)吻合口局部的血液供應(yīng)[27-29]。帶蒂大網(wǎng)膜的一個(gè)優(yōu)勢(shì)是血供豐富，另一個(gè)非常重要的優(yōu)勢(shì)是提供營(yíng)養(yǎng)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，有報(bào)道，體內(nèi)大部分血管生成物質(zhì)在網(wǎng)膜，這種血管因子使網(wǎng)膜提供更多的血液供應(yīng)其覆蓋的組織。吻合口周?chē)?jīng)大網(wǎng)膜包裹將增加這一區(qū)域的血流量，減少局部缺血的可能性，增加狹窄恢復(fù)的概率。本文食管癌術(shù)后狹窄A組8例，B組20例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果表明，帶蒂大網(wǎng)膜瓣圍脖式包埋可以減少術(shù)后狹窄的發(fā)生。

[1]Scripcariu V,Diaconu C,Stoian M,et al.Transhiatal esophagectomy for treatment of benign and malignant esophageal diseases[J].Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi,2004,108(2):390-396.

[2]Lorentz T,Fok M,Wong J. Anastomotic leakage after resection and bypass for esophageal cancer:lessons learned from the past[J].World J Surg,1989,13(4):472-477.

[3]Hulscher JB,Tijssen JG,Obertop H,et al.Transthoracic versus transhiatal resection for carcinoma of the esophagus:a meta-analysis[J].Ann Thorac Surg,2001,72(1):306-313.

[4]Ancona E,Cagol M,Epifani M,et al.Surgical complications do not affect longterm survival after esophagectomy for carcinoma of the thoracic esophagus and cardia[J].J Am Coll Surg,2006,203(5):661-669.

[5]Crestanello JA,Deschamps C,Cassivi SD,et al.Selective management of intrathoracic anastomotic leak after esophagectomy[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2005,129(2):254-260.

[6] Griffin SM,Lamb PJ,Dresner SM,et al.Diagnosis and management of a mediastinal leak following radical oesophagectomy[J].Br J Surg,2001,88(6):1346-1351.

[7]Orringer MB,Marshall B,Iannettoni MD.Transhiatalesophagectomy:clinical experience and refinements[J].Ann Surg,1999,230(3):392-400.

[8]Portale G,Hagen JA,Peters JH,et al.Modern 5-year survival of resectable esophageal adenocarcinoma:single institution experience with 263 patients[J].J Am Coll Surg,2006,202(4):588-596.

[9] Rizk NP,Bach PB,Schrag D,et al.The impact of complications on outcomes after resection for esophageal and gastroesophageal junction carcinoma[J].J Am Coll Surg,2004,198(1):42-50.

[10]Sauvanet A,Baltar J,Le Mee J,et al.Diagnosis and conservative management of intrathoracic leakage after esophagectomy[J].Br J Surg,1998,85(10):1446-1449.

[11]Whooley BP,Law S,Alexandrou A,et al.Critical appraisal of the significance of intrathoracic anastomotic leakage after esophagectomy for cancer[J].Am J Surg,2001,181(3):198-203.

[12]Hsu HH,Chen JS,Huang PM,et al.Comparison of manual and mecha nical cervical esophagogastric anastomosis after esophageal resection for squamous cell carcinoma:a prospective randomized controlled trial[J].Eur J Cardiothorac Surg,2004,25(6):1097-1101.

[13]Fok M,Ah-Chong AK,Cheng SW,et al.Comparison of a single layer continuous hand-sewn method and circular stapling in 580 oesophageal anastomoses[J].Br J Surg,1991,78(3):342-345.

[14]Lee Y,Fujita H,Yamana H,et al.Factors affecting leakage following esophageal anastomosis[J].Jpn J Surg,1994,24(1):24-29.

[15]Urschel JD.Esophagogastrostomy anastomotic leaks complicating esophagectomy:a review[J].Am J Surg,1995,169(6):634-640.

[16]Swanson SJ,Batirel HF,Bueno R,et al.Transthoracic esophagectomy with radical mediastinal and abdominal lymph node dissection and cervical esophagogastrostomy for esophageal carcinoma[J].Ann Thorac Surg,2001,72(6):1918-1924.

[17]Tabira Y,Yasunaga M,Sakaguchi T,et al.Outcome of histologically node-negative esophageal squamous cell carcinoma[J].World J Surg,2002,26(12):1446-1451.

[18]Tachibana M,Kinugasa S,Yoshimura H,et al.Clinical outcomes of extended esophagectomy with three-field lymph node dissection for esophageal squamous cell carcinoma[J].Am J Surg,2005,189(1):98-109.

[19]Tilanus HW,Hop WC,Langenhorst BL,et al.Esophagectomy with or without thoracotomy[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1993,105(5):898-903.

[20]Fok M,Law S,Stipa F,et al.A comparison of transhiatal and transthoracic resection for esophageal carcinoma[J].Endoscopy,1993,25(9):660-663.

[21]Lerut T,De Leyn P,Coosemans W,et al.Surgical strategies in esophageal carcinoma with emphasis on radical lymphadenectomy[J].Ann Surg,1992,216(5):583-590.

[22]Levashev YN,Akopov A,Mosin IV.The possibilities of greater omentum usage in thoracic surgery[J].Eur J Cardiothorac Sur,1999,15(4):465-468.

[23]Liu K,Zhang GC,Cai ZJ.Avoiding anastomotic leakage following esophagogastrectomy[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1983,86(1):142-145.

[24]Goldsmith HS,Kiely AA,Randall HT.Protection of intrathoracic esophageal anastomoses by omentum[J].Surgery,1968,63(3):464-466.

[25]Zhang K,Yang YH.Use of pedicled omentum in esophagogastric anastomosis:an analysis of 100 cases[J].Ann R Coll Surg Eng,1987,69(5):209-211.

[26]Bhat MA,Dar MA,Lone CN,et al.Use of pedicled omentum in esophagogastric anastomosis for prevention of anastomotic leak[J].Ann Thorac Surg,2006,82(5):1857-1862.

[27]Hayari L,Hershko DD,Shoshani H,et al.Omentopexy improves vascularization and decreases stricture formation of esophageal anastomoses in a dog model[J].J Pediatr Surg,2004,39(4):540-544.

[28]Zhang QX,Magovern CJ,Mack CA,et al.Vascular endothelial growth factor is the major angiogenic facto rin omentum:mechanism of the omentum-mediated angiogenesis[J].J Surg Res,1997,67(2):147-154.

[29]Goldsmith HS.The evolution of omentum transposition:from lymphedema to spinal cord,stroke,and Alzheimer′sdisease[J].Neurol Res,2004,26(5):586-593.