柳 波 平?jīng)鲠t(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，甘肅省平?jīng)鍪?744000

在醫(yī)學(xué)課程的學(xué)習(xí)中，診斷學(xué)是一門非常重要的學(xué)科，而體格檢查技能操作，則是醫(yī)學(xué)生以后走向臨床實(shí)習(xí)必須具備的一項(xiàng)基本技能。

1 診斷學(xué)體格檢查在臨床的作用與地位

體格檢查是醫(yī)生運(yùn)用自己的感官或借助于傳統(tǒng)的輔助工具（聽(tīng)診器、叩診錘、血壓計(jì)、體溫計(jì)），對(duì)患者進(jìn)行細(xì)致的觀察與系統(tǒng)的檢查，找出機(jī)體的正常或異常征象的臨床檢查方法。這種方法是有關(guān)疾病診斷的基本操作方法，是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生都必須牢固掌握的基本技能。體格檢查的操作具有很強(qiáng)的技藝性，一個(gè)訓(xùn)練有素的醫(yī)生，在進(jìn)行體格檢查時(shí)，動(dòng)作協(xié)調(diào)、操作規(guī)范，既不使病人感到不適，又能迅速捕捉到病人身上存在的一些陽(yáng)性體征。作為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)學(xué)生，掌握基本的體格檢查是尤其重要的，也是診治病人必須具備的一項(xiàng)基本技能，并且在執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師考試中，實(shí)踐技能操作也是必考內(nèi)容之一，因此，掌握體格檢查就顯得更加重要了。

2 診斷學(xué)體格檢查技能考核產(chǎn)生的背景

國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的進(jìn)行，對(duì)推動(dòng)醫(yī)學(xué)教育改革、臨床見(jiàn)習(xí)和畢業(yè)實(shí)習(xí)起到了導(dǎo)向作用，為了讓學(xué)生全面熟練的掌握診斷學(xué)基本技能，診斷學(xué)教學(xué)要與時(shí)俱進(jìn)，轉(zhuǎn)變觀念，如何提高醫(yī)學(xué)生的體檢操作水平，如何培養(yǎng)學(xué)生動(dòng)手能力，同時(shí)強(qiáng)化理論知識(shí)和實(shí)踐的聯(lián)系，使學(xué)生的整體素質(zhì)提高，以利于學(xué)生臨床實(shí)習(xí)和今后的醫(yī)療工作。為有效評(píng)估實(shí)踐教學(xué)水平，診斷學(xué)技能考核勢(shì)在必行，再加我省教育廳對(duì)我校首屆大專畢業(yè)生的教育教學(xué)質(zhì)量的合格評(píng)估，我診斷學(xué)教研室的老師充分認(rèn)識(shí)到實(shí)踐技能操作的重要性，由此，診斷學(xué)教研室一直專心致力于教學(xué)研究及改革，以國(guó)家執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師技能考試大綱的要求為指揮棒，以診斷學(xué)教學(xué)目的要求為指導(dǎo)，結(jié)合高職高專醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的目標(biāo)，以培養(yǎng)基層技能、應(yīng)用型人才為思路，以夠用、實(shí)用為度，自主編排診斷學(xué)物理診斷技能考試大綱，制定出考試模塊和標(biāo)準(zhǔn)答案，對(duì)我校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)三年制大專03級(jí)～08級(jí)的全部同學(xué)進(jìn)行技能考核。

3 診斷學(xué)技能考試的時(shí)間安排及考試辦法

診斷學(xué)體格檢查技能考試在我校分2次進(jìn)行，第1次是在診斷學(xué)課程結(jié)束后，第2次是在畢業(yè)前，2次考試內(nèi)容不相同。課程結(jié)束后的考試重在考核規(guī)范的體檢手法，畢業(yè)前考試同時(shí)增加臨床實(shí)際病例的分析及考核，2次考試前均發(fā)放考試大綱，并說(shuō)明考試要求?？荚囶}分為必答和選答，每位同學(xué)考必答題4道，選答題1道，考試成績(jī)計(jì)入課程考試成績(jī)中?？荚嚥患案裾邉t要參加再次補(bǔ)考，使學(xué)生充分認(rèn)識(shí)到技能考試的重要性。

4 診斷學(xué)物理診斷技能考試模塊及常見(jiàn)錯(cuò)誤

4.1 考試模塊 以國(guó)家執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師技能考試大綱的要求為依據(jù)，制定考試模塊，具體包括：

4.1.1 必答題4道：即血壓測(cè)量、肺臟間接叩診、心界叩診、肝臟觸診。

4.1.2 選答題15道：（1）瞳孔對(duì)光反射；（2）頸部淋巴結(jié)、腋窩淺表淋巴結(jié)觸診；（3）鎖骨上淋巴結(jié)、腹股溝淋巴結(jié)、滑車上淋巴結(jié)觸診檢查；（4）甲狀腺側(cè)葉觸診、氣管觸診；（5）胸部視診；（6）胸（肺）部觸診；（7）心臟視診和心臟觸診；（8）心臟瓣膜聽(tīng)診；（9）腹部視診；（10）腹部觸診；（11）脾臟、膽囊觸診；（12）腹部叩診（胃泡鼓音區(qū)叩診、移動(dòng)性濁音叩診、腎區(qū)叩擊痛）；（13）神經(jīng)反射檢查——深反射檢查（肱二頭肌、肱三頭肌、膝反射等），淺反射檢查（腹壁、角膜、跖反射等）；（14）腦膜刺激征（頸強(qiáng)直、Kernig征、Brudzinski征）檢查；（15）病理反射（Babinski征、Oppenheim征、Gordon征等）檢查。

4.2 常見(jiàn)問(wèn)題 首先，筆者對(duì)我校臨床醫(yī)學(xué)03～05級(jí)同學(xué)必考的血壓測(cè)量、肺部間接叩診、心臟的間接叩診、肝臟觸診四大模塊和同學(xué)隨機(jī)抽考率達(dá)60%以上的考核項(xiàng)目包括腋窩及鎖骨上窩淋巴結(jié)觸診、甲狀腺側(cè)葉觸診、膽囊觸痛、腎區(qū)叩擊痛、腦膜刺激征等項(xiàng)目完全正確率和常見(jiàn)錯(cuò)誤情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)：（1）血壓測(cè)量：53%學(xué)生在打氣過(guò)程中不進(jìn)行聽(tīng)診；14%學(xué)生開(kāi)始測(cè)量血壓時(shí)不注意觀察血壓計(jì)是否調(diào)整為零；部分同學(xué)拿到血壓計(jì)不看水銀汞柱是否打開(kāi)就打氣，結(jié)果始終水銀汞柱打不上去，致使血壓計(jì)袖帶弄壞；還有同學(xué)一直打氣但始終打不上去，原因是打氣時(shí)皮球旋鈕未關(guān)閉或未旋緊，打氣時(shí)都能聽(tīng)到放氣的聲音，但是學(xué)生本人卻視而不見(jiàn)；打血壓時(shí)部分同學(xué)將水銀汞柱打到160～180mm Hg（1mm Hg＝0.133kPa）左右即開(kāi)始放氣，未規(guī)范操作；也有學(xué)生使用完血壓計(jì)不知道及時(shí)關(guān)閉水銀汞柱，或者不按要求關(guān)閉水銀汞柱。（2）腋窩及鎖骨上窩淋巴結(jié)觸診：不進(jìn)行左手觸右側(cè)，右手觸左側(cè)36%；有捏抓淋巴結(jié)17%；不按正確的順序觸診。（3）甲狀腺側(cè)葉觸診：不囑患者進(jìn)行吞咽動(dòng)作41%；手法不規(guī)范12%；部分同學(xué)找不到甲狀腺的觸診位置。（4）肺部叩診：只進(jìn)行前胸忘記叩側(cè)背部24%；不進(jìn)行對(duì)比叩診19%；理論知識(shí)及解剖知識(shí)掌握不扎實(shí)，在做肺下界叩診時(shí)不知道從哪兒開(kāi)始叩診；在深吸氣或深呼氣后從平靜呼吸處叩診不知道向上叩還是向下叩；叩診時(shí)扣在肋骨上；叩診力度不夠，每?jī)纱芜翟\時(shí)中間間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，不能準(zhǔn)確辨別叩診音變化。（5）心臟叩診：13%學(xué)生叩診手法不規(guī)范，不注意正確的叩診手法，這與學(xué)生平時(shí)練習(xí)叩診手法不規(guī)范有關(guān)系；10%學(xué)生叩診心臟順序混亂；叩診時(shí)站在患者左邊叩診；叩出心界不標(biāo)記；不會(huì)心界測(cè)量方法。（6）心臟瓣膜聽(tīng)診：不按正確的聽(tīng)診順序，聽(tīng)診順序混亂；二尖瓣聽(tīng)診區(qū)學(xué)生不能正確找到聽(tīng)診部位；主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)和肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)混淆；部分同學(xué)不能辨別出第一心音和第二心音。（7）肝臟觸診：觸診時(shí)不能讓患者配合做腹式呼吸35%；不注意從臍下觸診16%；觸診時(shí)手下施壓力量較小，看似淺部觸診，不能達(dá)到肝臟觸診效果。（8）膽囊觸痛：用右手觸診者占23%；觸診過(guò)程中不觀察患者呼吸，問(wèn)患者是否疼痛占21%；部分學(xué)生不清楚用大拇指觸診還是食指中指觸診。（9）腎區(qū)叩擊痛：只叩診不問(wèn)患者有無(wú)痛感55%；只叩一側(cè)腎區(qū)14%；找不到腎區(qū)叩診部位。（10）腦膜刺激征：只檢查一側(cè)肢體35%；檢查項(xiàng)目混亂11%；不知道檢查名稱，和病理反射名稱混淆。

此后，筆者根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在整個(gè)技能考試過(guò)程中發(fā)生錯(cuò)誤高和較高的問(wèn)題是看似簡(jiǎn)單的問(wèn)題，如血壓的測(cè)量、腎區(qū)叩擊痛等，錯(cuò)誤大部分發(fā)生于操作細(xì)節(jié)；再結(jié)合考試過(guò)程對(duì)同學(xué)的問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致錯(cuò)誤發(fā)生的原因并不是技能操作手法過(guò)難，而是大部分同學(xué)認(rèn)為相關(guān)技能太過(guò)簡(jiǎn)單而沒(méi)有得以重視，操作過(guò)程中不細(xì)心，缺乏觀察力，理論知識(shí)和實(shí)踐操作脫節(jié)。據(jù)此我們做出了診斷學(xué)技能教學(xué)的改革，注意從同學(xué)思想教育、教師技能教學(xué)能力培養(yǎng)、考前強(qiáng)化訓(xùn)練等方面加強(qiáng)教學(xué)改革，在此后進(jìn)行的06、07、08級(jí)體檢技能考核中，相關(guān)項(xiàng)目的正確率逐漸提高，其中血壓測(cè)量完全正確率最高達(dá)91%，其他考核項(xiàng)目錯(cuò)誤率明顯下降。

5 小結(jié)

診斷學(xué)是連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的一門橋梁學(xué)科，在醫(yī)學(xué)課程的學(xué)習(xí)中，診斷學(xué)是一門非常重要的學(xué)科，而體格檢查技能操作，則是醫(yī)學(xué)生以后走向臨床實(shí)習(xí)必須具備的一項(xiàng)基本技能。在現(xiàn)今重醫(yī)學(xué)儀器檢查的醫(yī)療環(huán)境中，掌握基本的體格檢查尤其顯得重要。多年的教學(xué)，使教授診斷學(xué)的老師深深感受到診斷學(xué)教學(xué)需要重視各個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)，需要我們：（1）抓好診斷學(xué)基本知識(shí)和基本技能的規(guī)范化教學(xué)，建立臨床技能訓(xùn)練實(shí)驗(yàn)室，使學(xué)生有充分練習(xí)手法的機(jī)會(huì)，掌握體格檢查的要領(lǐng)和基本手法。（2）搞好臨床課程的床旁示范性教學(xué)，使學(xué)生學(xué)到的理論能夠在患者身上得到印證，達(dá)到加深印象和強(qiáng)化技能的作用。（3）加強(qiáng)臨床實(shí)習(xí)的管理，保證學(xué)生集中精力、保質(zhì)保量地完成實(shí)習(xí)任務(wù)。（4）開(kāi)展多種教學(xué)活動(dòng)增加學(xué)生臨床實(shí)踐的機(jī)會(huì)，如利用假期組織學(xué)生到社區(qū)、敬老院進(jìn)行健康檢查，既奉獻(xiàn)愛(ài)心又提高了臨床技能。（5）根據(jù)不同學(xué)習(xí)內(nèi)容反復(fù)多次練習(xí)，進(jìn)行技能考核。同時(shí)，診斷學(xué)技能考試要注重“考矯結(jié)合”?？荚囀菣z驗(yàn)學(xué)習(xí)效果的重要途徑，但是，在我們對(duì)同學(xué)進(jìn)行技能考核的過(guò)程中，不能僅僅把它作為評(píng)判學(xué)習(xí)效果的方法，而更應(yīng)注重考試過(guò)程中對(duì)考核同學(xué)的再指導(dǎo)，做到現(xiàn)場(chǎng)矯正錯(cuò)誤，讓同學(xué)明白自己操作錯(cuò)誤的原因，掌握正確的操作手法，這樣做雖然費(fèi)時(shí)費(fèi)力，但是同學(xué)再次考核相應(yīng)內(nèi)容時(shí)，操作錯(cuò)誤率幾乎等于零，而單純的以計(jì)分為技能考核目的的技能考核，遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到“考矯結(jié)合”的效果。