郭施勉，蘇文剛，卞申國，張新貴

(河南省南陽市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，473010)

曲美他嗪是一種新型的心肌能量代謝改善藥，具有獨(dú)特的作用機(jī)制［1］，通過直接抑制線粒體長鏈3-酮酰輔酶A硫解酶，部分抑制耗氧多的游離脂肪酸氧化，促進(jìn)葡萄糖氧化，利用有限的氧產(chǎn)生更多的三磷腺苷，因此能夠改善心肌的能量代謝，從而減少心肌損傷。曲美他嗪治療缺血性心肌病不僅可以改善心絞痛癥狀和心功能，還可以提高患者存活率［2］，其治療非缺血性擴(kuò)張型心肌病的證據(jù)資料十分有限。2008年10月～2010年4月，筆者在常規(guī)藥物治療非缺血性擴(kuò)張型心肌病的基礎(chǔ)上加用曲美他嗪，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 非缺血性擴(kuò)張型心肌病患者66例，均符合2007年1月《中華心血管病雜志》發(fā)表的《心肌病診斷和治療建議》中的標(biāo)準(zhǔn)，紐約心臟學(xué)會(huì)(New York heart association，NYHA)心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)，所有患者均簽署知情同意書，其中男46例，女20例，年齡32～60歲，平均(46±12)歲，并發(fā)心房纖顫26例，室性期前收縮38例，房性期前收縮45例。隨機(jī)分為治療組34例和對(duì)照組32例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組一般情況、基礎(chǔ)用藥情況均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法 使用的常規(guī)藥物及病例:所有患者均服用腸溶阿司匹林75～150 mg·d-1，服用血管緊張肽轉(zhuǎn)化酶抑制藥(angiotension converting enzyme inhibitors，ACEI)或血管緊張肽受體阻斷藥(angiotensin receptor blocking，ARB)63例(95.5%)，地高辛 53例(80.3%)，β-受體阻斷藥 40例(60.6%)，利尿藥 44例(66.7%)，硝酸酯類 41例(62.1%)。對(duì)照組均使用常規(guī)藥物;治療組在接受常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，加服曲美他嗪(商品名:萬爽力，施維雅天津制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào):國藥準(zhǔn)字H20055465)20 mg，tid;用藥觀察期6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 所有入選患者在入選時(shí)及入選后6個(gè)月，分別進(jìn)行臨床體檢，24 h動(dòng)態(tài)心電圖、平均動(dòng)脈壓測(cè)定，實(shí)驗(yàn)室檢查(血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、血糖、肝腎功能、電解質(zhì))，心臟超聲左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)檢查。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 臨床癥狀療效評(píng)定按國家衛(wèi)生部制定的《新藥研究治療原則》療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。顯效:治療后心功能進(jìn)步Ⅱ級(jí)或以上，癥狀、體征基本消失;有效:心功能進(jìn)步Ⅰ級(jí)，癥狀、體征有所改善;無效:心功能無改善或惡化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS11.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，兩組間對(duì)比采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn);P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 用藥6個(gè)月后，兩組臨床療效和超聲心動(dòng)圖LVEF測(cè)定，與治療前基線相比，均有明顯改善(P＜0.05)，并且治療組均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。兩組血壓、心率治療前后無明顯變化，見表1，2。

2.2 不良反應(yīng) 治療組出現(xiàn)上腹部不適、輕微惡心、干嘔癥狀2例，其余無不良反應(yīng)。兩組患者治療后血壓、心率均無明顯變化，實(shí)驗(yàn)室檢查均未出現(xiàn)異常改變。

表1 2組臨床療效比較 例

3 討論

非缺血性擴(kuò)張型心肌病病因迄今不明，推測(cè)其可能是包含諸多機(jī)制對(duì)心肌損傷的最后共同通路，包括細(xì)胞代謝性、家族性和感染性機(jī)制，許多有癥狀的患者病情呈進(jìn)行性惡化，有10% ～50%患者在1 a內(nèi)出現(xiàn)充血性心力衰竭的癥狀［3］，尚無特殊的防治方法。目前治療原則主要是針對(duì)充血性心力衰竭和各種心律失常。一般是限制體力活動(dòng)，低鹽飲食，應(yīng)用洋地黃、利尿藥、擴(kuò)血管藥、ACEI和β-受體阻斷藥。大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)，ACEI和β-受體阻斷藥能顯著改善心功能，降低心力衰竭患者的住院率和病死率，但患者心力衰竭癥狀仍呈進(jìn)行性發(fā)展，估計(jì)其年死亡率11% ～13%［3］。

對(duì)于充血性心力衰竭患者而言，除了血流動(dòng)力學(xué)紊亂、神經(jīng)內(nèi)分泌激活外，能量耗竭也是臨床所迫切需要解決的問題。曲美他嗪是一種優(yōu)化心肌能量代謝的藥物，通過保護(hù)細(xì)胞在缺血低氧情況下的能量代謝，阻止細(xì)胞內(nèi)三磷腺苷水平的下降，從而保證了離子泵的正常功能和鈉、鉀離子的跨膜流動(dòng)，維持了細(xì)胞內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。其改善心功能的可能機(jī)制:①改善心肌能量代謝，提高三磷腺苷生成率，使心力衰竭后處于頓抑的心肌細(xì)胞能量代謝及功能得到恢復(fù)［4-7］，從而改善心肌的收縮和舒張功能;②提高細(xì)胞內(nèi)三磷腺苷水平，提高鈣泵功能，改善心力衰竭細(xì)胞的收縮和舒張功能，可以在不影響心肌血液供應(yīng)和不依賴血流動(dòng)力學(xué)改變的情況下，改善心臟功能［8-9］;③減輕心力衰竭時(shí)細(xì)胞內(nèi)因無氧代謝增加而導(dǎo)致的酸中毒和鈣超載，發(fā)揮了基于優(yōu)化線粒體能量代謝的心肌保護(hù)作用［10］。本研究結(jié)果顯示，在非缺血性擴(kuò)張型心肌病常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用曲美他嗪，可以改善患者的心臟收縮功能，提高運(yùn)動(dòng)耐力，無明顯不良反應(yīng)，具有良好的耐受性。

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