趙亞凝，周清河

(浙江省嘉興學(xué)院附屬第二醫(yī)院1.藥劑科;2.麻醉科，314000)

1 病例介紹

患者，女，34歲，體質(zhì)量55 kg。2周前因車禍致右側(cè)額頂急性硬膜下血腫，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院在全身麻醉下行右側(cè)額頂急性硬膜下血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)。麻醉誘導(dǎo)藥物為咪達(dá)唑侖、芬太尼、維庫(kù)溴銨和丙泊酚。2010年2月10日，轉(zhuǎn)入我院急診外科，以“腦外傷手術(shù)后”收治，復(fù)查頭、胸部CT示:腦外傷手術(shù)后，右側(cè)腦腫脹，腦膜膨出，縱裂硬膜下積液，右側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端骨折。入院治療2周后，患者一般情況可，擬行“右額頂部顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)”。手術(shù)前復(fù)查患者的肝、腎功能均正常，無心臟病、糖尿病、原發(fā)性高血壓史，無藥物過敏史。麻醉誘導(dǎo)前0.5 h給予萬古霉素(商品名:來可信，浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠生產(chǎn)，批號(hào):100119)0.5 g加入0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注，滴速8 mL·min-1。進(jìn)入手術(shù)室后建立左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺直接測(cè)壓，待萬古霉素靜脈滴注完畢立即進(jìn)行全麻誘導(dǎo)，給予咪達(dá)唑侖 2.5 mg、芬太尼0.4 mg·kg-1、維庫(kù)溴銨 0.1 mg·kg-1和丙泊酚1 mg·kg-1。在誘導(dǎo)藥物推注完畢時(shí)，血壓由127/92 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)迅速下降至55/35 mmHg，心率有 78次·min-1迅速上升至125次·min-1，當(dāng)時(shí)考慮麻醉藥物引起血管擴(kuò)張導(dǎo)致血壓下降，給予麻黃堿10 mg，血壓無明顯變化，隨后進(jìn)行氣管插管，認(rèn)為給予一定刺激血壓會(huì)有一定程度上升，但插管后血壓仍無明顯變化，但心率上升至135次·min-1，此刻患者出現(xiàn)臉部潮紅，全身均變紅，并高出皮膚表面。這時(shí)考慮藥物致過敏性休克，經(jīng)靜脈給予腎上腺素 50μg，血壓隨即上升至 85/50 mmHg，心率上升至145次·min-1，再次給予腎上腺素50μg，同時(shí)給予給予艾司洛爾10 mg以減慢心率、甲潑尼龍注射液80 mg抗變態(tài)反應(yīng)和迅速擴(kuò)容治療，血壓逐漸上升至 105/60 mmHg，心率下降至120次·min-1，繼續(xù)給予腎上腺素微泵注射維持0.5 h后撤除，0.5 h內(nèi)輸入晶體溶液和代血漿各500 mL，此后患者血壓維持在約 110/60 mmHg，心率約100次·min-1。考慮過敏性休克后腦水腫明顯，取消該次手術(shù)。

2 討論

根據(jù)以上臨床表現(xiàn)，過敏性休克診斷成立。結(jié)合第一次全身麻醉情況，排除由全身麻醉藥物引起的過敏性休克，本次過敏性休克為萬古霉素所導(dǎo)致。但第2天患者及家屬拒絕進(jìn)行過敏源驗(yàn)證。

萬古霉素是來自東方鏈霉菌或土壤絲菌屬的糖肽類抗生素，對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌或耐甲氧西林表皮葡萄球菌均敏感有效。全身麻醉時(shí)，麻醉藥品可能增加了萬古霉素致組胺釋放能力，并能提高與藥品靜脈滴注有關(guān)不良反應(yīng)，例如低血壓、喘息、呼吸困難、蕁麻疹或瘙癢等癥狀的發(fā)作頻率，尤其在術(shù)前或術(shù)中應(yīng)用時(shí)，這種協(xié)同作用更加明顯。其發(fā)生可能與藥物濃度及輸液的速度較快有關(guān)，同時(shí)與全麻誘導(dǎo)藥物所致的血管擴(kuò)張有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)快速大劑量靜脈滴注萬古霉素后，可能出現(xiàn)紅人綜合征［1］，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)低血壓，甚至引起心臟停搏導(dǎo)致死亡［2］。

因此，在圍術(shù)期需使用萬古霉素時(shí)，應(yīng)密切觀察患者神志、血壓、脈搏等生命體征，建議最好在手術(shù)前1 h滴注完畢，應(yīng)嚴(yán)格控制萬古霉素輸液時(shí)的濃度和滴速，以減少此類不良反應(yīng)的發(fā)生率。研究證實(shí)，預(yù)先服用抗組胺藥可明顯減少萬古霉素因給藥濃度與速度不當(dāng)而引起的不良反應(yīng)發(fā)生率［3］。

［1］ 高明娥.萬古霉素靜脈滴注致小兒紅人綜合征［J］.藥物不良反應(yīng)雜志，2006，12(1):62.

［2］ 官東秀，俸小平，馮祚臻.萬古霉素不良反應(yīng)文獻(xiàn)分析［J］.中國(guó)藥業(yè)，2007，16(1):42.

［3］ 湯晟凌，周慧萍，劉云，等.萬古霉素不良反應(yīng)報(bào)道文獻(xiàn)分析［J］.中國(guó)藥業(yè)，2007，16(1):51.