李秋，王珊

(1.湖北省黃石市中心醫(yī)院藥劑科，435000;2.黃石理工學(xué)院高職學(xué)院，湖北 435000)

乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)、甲型H1N1和H5NI型高致病性禽流感病毒、人類(lèi)免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)和嚴(yán)重急性呼吸綜合征病毒(severe acute respiratory syndrome-Co virus，SARS-CoV)等引起的病毒性傳染病，對(duì)人類(lèi)的健康產(chǎn)生巨大的影響?？共《舅幬锏难芯恳殉蔀槿澜缧滤幯邪l(fā)的一個(gè)重要課題?，F(xiàn)將抗病毒藥物的研究進(jìn)展進(jìn)行概述，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 抗肝炎病毒藥物

抗HBV治療的重要目標(biāo)是HBV-DNA不可測(cè)、氨基轉(zhuǎn)移酶水平恢復(fù)正常和肝臟的組織學(xué)改善。國(guó)內(nèi)外公認(rèn)有效的抗HBV藥物主要包括干擾素類(lèi)(interferon，IFN)和核苷(酸)類(lèi)似物。

1.1 IFN 根據(jù)氨基酸序列和特異性識(shí)別受體的不同，IFN分為Ⅰ型、Ⅱ型和新發(fā)現(xiàn)的Ⅲ型。Ⅲ型即IFN-λs，是2003年由美國(guó)科學(xué)家KOTONKO和SHEPPARD等共同發(fā)現(xiàn)的一類(lèi)新型 IFN，包括 IFN-λ1、CIFN-λ2、和IFN-λ3(亦稱(chēng) IL-29、IL-28A 和 IL-28B)。IFN-λs 在某些細(xì)胞系(HeLaHuH7或 HT29等細(xì)胞系)中，雙鏈RNA或病毒或病毒的感染均能誘導(dǎo)IFN-λs的表達(dá)。研究證實(shí)，能誘導(dǎo)IFN-λs表達(dá)的病毒包括心肌炎病毒、水泡性口腔炎病毒、巨細(xì)胞病毒、丙型肝炎病毒、甲型流感病毒和登革熱病毒等，在這些病毒感染的細(xì)胞中，IFN-λs是與IFN-α/β共表達(dá)的。當(dāng)受到病毒侵染后，IFN-λs能誘導(dǎo)宿主大量表達(dá)抗病毒因子，從而發(fā)揮其抗病毒作用。值得注意的是，在含有丙型肝炎病毒的Huh7肝癌細(xì)胞的實(shí)驗(yàn)中，IFN-λs能夠抑制丙型肝炎病毒的復(fù)制(經(jīng)IFN-λ1/λ2處理后能明顯減少丙型肝炎病毒正鏈RNA數(shù)目)。IFN-λs是治療由丙型肝炎病毒引起的慢性肝炎的另一選擇［1］。

聚乙二醇化干擾素(PEG-IFN)是目前治療乙型肝炎、丙型肝炎標(biāo)準(zhǔn)方案中的基礎(chǔ)藥物，因其主要通過(guò)免疫調(diào)節(jié)作用發(fā)揮抗病毒療效，不良反應(yīng)難以避免。IFN的研究主要在于提供使用方便的劑型，以提高依從性?？诜蓴_素(Belerofon)正處于Ⅰ期臨床試驗(yàn)中，更長(zhǎng)半衰期的劑型如PEG-IFN-λ、Belerofon干擾素(長(zhǎng)效)、BLX-883、Medusa和干擾素(Multiferon)大部分尚處于Ⅰ期或Ⅱ期臨床研究。IFN-W可用于植入式注射泵，可釋放劑量穩(wěn)定的IFN。融合于人血蛋白的IFN-α-2b(ALB-IFN)和 IFN-β-la(REBIF)正在進(jìn)行Ⅲ期臨床試驗(yàn)。每2周應(yīng)用1次ALB-IFN與PEG-IFN2-2a產(chǎn)生的療效和不良反應(yīng)均相當(dāng)［2］。丙型肝炎可根據(jù)肝臟疾病嚴(yán)重程度、可能的嚴(yán)重不良反應(yīng)、獲得治療應(yīng)答的可能性、并發(fā)其他疾病的可能性和患者治療意愿等因素，進(jìn)行個(gè)體化治療，最佳方案是PEG-IFN-α聯(lián)合利巴韋林。在開(kāi)始治療時(shí)和治療第12周，應(yīng)采用敏感的定量方法檢測(cè)丙型肝炎病毒RNA［3］。

目前臨床應(yīng)用的INF主要是從大腸埃希菌中獲得的基因重組蛋白，僅表現(xiàn)單一亞型，沒(méi)有糖基化修飾。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，糖基化有助于提高INF的穩(wěn)定性，并且糖基化干擾素活性為沒(méi)有糖基化干擾素的10倍。

黏病毒抗性蛋白A是由Ⅰ型干擾素(IFNα/β)誘導(dǎo)人細(xì)胞所產(chǎn)生的抗病毒蛋白，分布于細(xì)胞質(zhì)中，具有抗多種病毒活性，是新發(fā)現(xiàn)的新型抗病毒蛋白。國(guó)外研究資料表明，黏病毒抗性蛋白A主要對(duì)RNA病毒敏感。活化的黏病毒抗性蛋白A發(fā)揮對(duì)病毒核衣殼的水解作用，以阻止病毒對(duì)細(xì)胞的吸附和穿入，能抑制多種RNA病毒的復(fù)制，包括流感病毒、水泡性口腔炎病毒、麻疹病毒、索戈托病毒、布尼亞病毒、塞姆利基森林病毒、乙型肝炎病毒等。黏病毒抗性蛋白A對(duì)乙型肝炎病毒有顯著的抗病毒活性，將黏病毒抗性蛋白A基因作為目的基因轉(zhuǎn)染肝細(xì)胞并在其中表達(dá)，則可能發(fā)揮抑制乙型肝炎病毒復(fù)制的作用。黏病毒抗性蛋白A可能成為治療慢性乙型肝炎的新突破［4］。

1.2 核苷(酸)類(lèi)

1.2.1 恩曲他濱(emtricitabine) 恩曲他濱是化學(xué)合成的胞嘧啶核甘類(lèi)似物，通過(guò)細(xì)胞內(nèi)酶的作用多步磷酸化，形成5＇-三磷酸恩曲他濱，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)自然底物抑制HIV-1逆轉(zhuǎn)錄酶，同時(shí)參與到病毒DNA的合成過(guò)程，最終導(dǎo)致其DNA鏈合成中斷。恩曲他濱由美國(guó)Gilead Sciences公司開(kāi)發(fā)，其抗HBV活性是拉米夫定的4～10倍，在細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)表現(xiàn)出了良好的藥動(dòng)學(xué)特性及低毒性，被視為治療病毒性肝炎的潛在良藥［5］。

1.2.2 阿德福韋酯 阿德福韋酯是近年來(lái)研制開(kāi)發(fā)的核苷類(lèi)似物，具有較強(qiáng)的抗HBV作用，許多國(guó)家將其列為治療慢性乙型肝炎的一線藥物。阿德福韋酯的主要作用靶點(diǎn)是位于細(xì)胞質(zhì)的HBV逆轉(zhuǎn)錄酶。和大多數(shù)核苷類(lèi)藥物一樣，阿德福韋酯易導(dǎo)致耐藥，開(kāi)發(fā)新劑型和新給藥方法可提高藥物靶向療效，具有重要的研究和應(yīng)用價(jià)值。固體脂質(zhì)納米?？稍鰪?qiáng)阿德福韋酯在其作用靶區(qū)被細(xì)胞攝取。同時(shí)固體脂質(zhì)納米粒作為藥物儲(chǔ)庫(kù)，在作用靶區(qū)緩釋藥物，可增強(qiáng)藥物療效［6］。

1.2.3 恩替卡韋(entecavir，ETV)ETV是一種環(huán)氧羥碳脫氧鳥(niǎo)嘌呤核苷類(lèi)似物，經(jīng)口服吸收進(jìn)入肝細(xì)胞，通過(guò)磷酸化作用形成三磷酸恩替卡韋，發(fā)揮抗病毒活性，在細(xì)胞內(nèi)的半衰期為14～15 h，作用時(shí)間較持久。三磷酸恩替卡韋的作用靶點(diǎn)在HBV-DNA聚合酶和逆轉(zhuǎn)錄酶，主要抑制HBV多聚酶的啟動(dòng)，前基因組mRNA逆轉(zhuǎn)錄負(fù)鏈的形成及HBV-DNA正鏈的合成，使核苷酸鏈合成終止，具有較強(qiáng)的抗HBV能力，且能抑制肝細(xì)胞內(nèi)的cccDNA，可以有效治療HBeAg(+)/(-)慢性乙肝患者，空腹口服，但療程及停藥指征尚未確定［7］。和其他核苷類(lèi)藥物一樣，恩替卡韋一旦發(fā)生耐藥，也會(huì)發(fā)生病毒復(fù)制反彈，導(dǎo)致患者病情惡化甚至死亡［8］。

2 抗流感病毒藥物

載至2009年5月20日，世界各國(guó)批準(zhǔn)上市的抗流感病毒藥物有4大類(lèi)。

2.1 肌苷單磷酸脫氧酶抑制藥 如利巴韋林。

2.2 干擾素誘導(dǎo)藥 如鹽酸阿比朵爾。

2.3 M2蛋白離子通道抑制藥 如金剛烷胺和金剛乙胺，通過(guò)阻斷M2蛋白阻止病毒脫殼及其RNA的釋放干擾病毒進(jìn)入細(xì)胞，使病毒早期復(fù)制中斷，也可以抑制病毒裝配發(fā)揮抗流感病毒作用［9］。

2.4 神經(jīng)氨酸酶抑制藥 如已經(jīng)上市的扎那米韋和奧司他韋，是一類(lèi)新的抗病毒藥物，也是目前治療甲、乙型流感最有效的藥物。扎那米韋通過(guò)抑制流感病毒的神經(jīng)氨酸酶，從而改變流感病毒在感染細(xì)胞內(nèi)的聚集和釋放。它能以慢結(jié)合方式，將甲型流感病毒涎酸活性部位結(jié)合狀態(tài)的水分子逐出而產(chǎn)生緊密結(jié)合，具有特異性抑制作用，對(duì)乙型流感病毒作用較弱。不良反應(yīng)有變態(tài)反應(yīng)、輕中度支氣管哮喘，誘發(fā)支氣管痙攣等。

奧司他韋商品名達(dá)菲，是奧他米韋羧酸鹽的口服前后體，是甲型和乙型流感病毒的神經(jīng)氨酸酶的選擇性抑制藥，對(duì)神經(jīng)氨酸酶活性的抑制作用比扎那米韋高3～6倍。其不良反應(yīng)主要有惡心、嘔吐、支氣管炎、失眠、眩暈、頭痛、腹痛、腹瀉、疲乏、鼻塞、咽痛和咳嗽等［10］。

帕拉米韋(peramivir，RWJ-270201)是新型神經(jīng)氨酸酶抑制藥，可以抑制所有的9個(gè)神經(jīng)氨酸酶亞型，其體外抗甲型H5N1病毒的活性強(qiáng)度不低于扎那米韋的活性。帕拉米韋可與神經(jīng)氨酸酶活性位點(diǎn)結(jié)合，具有半衰期長(zhǎng)的優(yōu)勢(shì)，因此可以減少用藥次數(shù)［11］，是一種有潛力的選擇性流感病毒神經(jīng)氨酸酶抑制藥。

目前尚存在的問(wèn)題，如:扎那米韋局部應(yīng)用對(duì)某些患者不適合，全身應(yīng)用的有效性仍在研究之中;神經(jīng)氨酸酶抑制藥對(duì)新型的甲型H1N1流感病毒敏感，有效［12］，但對(duì)兒童患者的應(yīng)用尚待進(jìn)一步觀察。

3 抗HIV藥物

3.1 HIV逆轉(zhuǎn)錄酶抑制藥

3.1.1 核苷類(lèi)HIV逆轉(zhuǎn)錄酶抑制藥 該類(lèi)藥物作用于逆轉(zhuǎn)錄酶與其天然底物核苷結(jié)合的活性部位，從而阻斷病毒DNA鏈的延長(zhǎng)。齊多夫定是第一個(gè)被美國(guó)食品藥品管理局批準(zhǔn)上市的治療艾滋病的核苷類(lèi)HIV逆轉(zhuǎn)錄酶抑制藥，可使CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)升高并可減少病毒的垂直傳播，但不良反應(yīng)多且嚴(yán)重。新一代的核苷類(lèi)HIV逆轉(zhuǎn)錄酶抑制藥恩曲他濱口服吸收后，被磷酸取代為具有細(xì)胞活性的5＇-三磷酸鹽，5＇-三磷酸鹽進(jìn)入病毒DNA主鏈與主鏈結(jié)合異致鏈終止，從而抑制HIV-1逆轉(zhuǎn)錄酶活性。

3.1.2 非核苷類(lèi)HIV逆轉(zhuǎn)錄酶抑制藥 代表藥有奈韋拉平、地拉韋定、依非韋倫等。依非韋倫具有高選擇性，半衰期較長(zhǎng)，能進(jìn)入腦脊液。該藥與拉米夫定和齊多夫定治療3 a后，超過(guò)半數(shù)患者的病毒載量降低至可檢測(cè)水平(＜50拷貝·mL-1)，且患者耐受性較好。在歐洲普遍用于聯(lián)合治療，第2代非核苷類(lèi)HIV逆轉(zhuǎn)錄酶抑制藥依他韋倫對(duì)野生型和產(chǎn)生耐藥突變的病毒均有活性，且對(duì)病毒耐藥的遺傳屏障較高，不易產(chǎn)生耐藥性，能用于對(duì)其他非核苷類(lèi)HIV逆轉(zhuǎn)錄酶抑制藥產(chǎn)生耐藥的HIV株的治療。

3.2 HIV蛋白酶抑制藥 此類(lèi)藥物包括沙奎那韋、利托那韋、奈非那韋等。達(dá)到非常有效的抗逆轉(zhuǎn)錄酶病毒治療中通常包括一種HIV蛋白酶抑制藥。然而長(zhǎng)期使用蛋白酶抑制藥易產(chǎn)生明顯的毒副作用和耐藥性，如出現(xiàn)高三酰甘油血癥和高膽固醇血癥、乳酸和血糖升高等。耐藥性，尤其是交叉耐藥性是導(dǎo)致臨床治療失敗的一個(gè)主要原因。

非肽蛋白酶抑制藥替拉那韋具有全新的結(jié)構(gòu)，可以對(duì)所有對(duì)肽類(lèi)蛋白酶抑制藥產(chǎn)生耐藥性的病毒株發(fā)揮有效的抑制作用。Prezista是新一代非肽蛋白酶抑制藥，用于現(xiàn)有藥物治療無(wú)效的HIV感染者，但不能清除或阻止病毒感染新的靶細(xì)胞，加之耐藥毒株的產(chǎn)生使得治療需終生進(jìn)行。

3.3 HIV整合酶抑制藥 HIV整合酶是HIV-DNA進(jìn)入宿主基因中進(jìn)行特殊的DNA重組反應(yīng)的關(guān)鍵酶，對(duì)整合過(guò)程中的3＇末端過(guò)程和鏈轉(zhuǎn)移過(guò)程起重要的催化作用，而人體內(nèi)無(wú)其功能類(lèi)似物，因而被認(rèn)為是設(shè)計(jì)高效、低毒的抗HIV理想的藥物靶點(diǎn)。Ralkegravir(MK-0518)是第一個(gè)用于治療HIV-1感染的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒的HIV整合酶抑制藥，是目前唯一進(jìn)入Ⅲ期臨床試驗(yàn)的抑制藥，尤其適用于對(duì)其他藥物耐藥的患者。另一種整合酶抑制藥Elvitegravir尚處于研究之中。體外實(shí)驗(yàn)證明，HIV整合酶抑制藥與逆轉(zhuǎn)錄酶、蛋白酶抑制藥同時(shí)使用對(duì)病毒有協(xié)同作用。

3.4 HIV病毒進(jìn)入抑制藥 HIV-1進(jìn)入抑制藥主要分為以下3類(lèi):①阻斷GP120與CD4連接的HIV-1進(jìn)入抑制藥;②作用于HIV輔助受體的輔助受體;③直接作用于GP41的的膜融合抑制藥。恩夫韋地由HIV-1的GP41蛋白的HRZ區(qū)域衍生而來(lái)，自2003年應(yīng)用于臨床治療后，其耐藥發(fā)生趨勢(shì)較為肯定的是gp41區(qū)36～45位氨基酸的改變。因此人們開(kāi)始注意到小分子的HIV進(jìn)入抑制藥，芳香多胺大環(huán)派生物VP-14637和AMD-3100作為新型的HIV進(jìn)入抑制藥靠靶向GP41和CXCR4而發(fā)揮作用。西夫韋肽是我國(guó)具有自主研發(fā)知識(shí)產(chǎn)權(quán)的第一個(gè)抗HIV-1藥物，是針對(duì)GP41核心結(jié)構(gòu)而設(shè)計(jì)的多肽類(lèi)膜融合抑制藥。西夫韋肽能夠在較低的劑量下使病毒載量明顯下降，并且體內(nèi)半衰期長(zhǎng)達(dá)39 h，顯著減少給藥次數(shù)，提高用藥順應(yīng)性［13］。

3.5 cc-趨化因子受體拮抗藥 cc-趨化因子受體5(CCR5)是HIV-1感染靶細(xì)胞的輔助受體，屬于藥物開(kāi)發(fā)最重要的靶點(diǎn)蛋白—— G蛋白偶聯(lián)受體超家族，第一個(gè)被發(fā)現(xiàn)的CCR5拮抗藥是TAK-779，是十分子非肽類(lèi)。至今有多個(gè)藥物已進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段。R5進(jìn)入靶細(xì)胞需要病毒包膜糖蛋白GP120、GP41，靶細(xì)胞膜CD4、CCR5和膽固醇的共同參與。GP120V3環(huán)依次與CD4和CCR5結(jié)合，啟動(dòng)R5入侵靶細(xì)胞的過(guò)程，GP41介導(dǎo)病毒包膜與靶細(xì)胞膜的融合標(biāo)志 R5入侵的完成。CCR5拮抗藥對(duì)CCR5具有高度親和力，通過(guò)抑制病毒包膜糖蛋白GP120與CCR5的結(jié)合而發(fā)揮抗病毒作用。Aplowiroc是第一個(gè)進(jìn)入臨床試驗(yàn)的CCR5拮抗藥，在其Ⅱb期臨床試驗(yàn)中有多例患者的血漿丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和總膽紅素水平出現(xiàn)異常升高而終止了臨床試驗(yàn)。目前CCR拮抗藥的作用機(jī)制、毒性機(jī)制和致耐藥性病毒株產(chǎn)生的機(jī)制還沒(méi)有完全闡明，長(zhǎng)期使用機(jī)體有何影響尚不清楚［14］。

4 抗SARS-CoV藥物

新型冠狀病毒SARS-CoV是引起SARS的病原體，在美國(guó)圣地亞哥召開(kāi)的第105次美國(guó)胸腔學(xué)會(huì)議上宣布的一項(xiàng)新研究發(fā)現(xiàn)，海藻中的一種蛋白質(zhì)GRFT有助于治療SARS-CoV病毒感染。因?yàn)镚RFT蛋白可以改變病毒包膜外糖分子形狀，遏制病毒進(jìn)入人體細(xì)胞，并“接管”病毒細(xì)胞“自我復(fù)制機(jī)制”，對(duì)病毒遺傳進(jìn)行修改，使病毒失去致病能力。

5 結(jié)束語(yǔ)

抗病毒藥物面臨的挑戰(zhàn)是病毒突變，產(chǎn)生抗藥性突變株，如:流感病毒變異能力極強(qiáng)，并且目前多種流感病毒亞型共同流行，常使藥物難以發(fā)揮作用且易產(chǎn)生耐藥性。無(wú)論是步履蹣跚的抗病毒疫苗研發(fā)，還是進(jìn)展較快抗病毒藥物的研發(fā)，或可以減輕患者并發(fā)癥藥物的開(kāi)發(fā)，所獲得的每一步成功，都值得期待。

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