劉靜，劉守亮，田毅萍，曾秀琴

(甘肅省酒泉市人民醫(yī)院藥劑科，735000)

《處方管理辦法》規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評(píng)制度，填寫處方評(píng)價(jià)表，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，登記并通報(bào)不合理處方，對(duì)不合理處方用藥及時(shí)予以干預(yù)［1］。為全面貫徹《處方管理辦法》，保障用藥安全，減少不合理用藥，維護(hù)患者利益，醫(yī)院制定并實(shí)施了門診處方“三級(jí)質(zhì)量控制(簡(jiǎn)稱質(zhì)控)點(diǎn)評(píng)方案”，為全面了解方案實(shí)施對(duì)我院門診處方優(yōu)化和合理用藥的影響，筆者依據(jù)合理用藥國際指標(biāo)(WHO/INRUD)的若干處方指標(biāo)進(jìn)行了實(shí)地調(diào)研。

1 三級(jí)質(zhì)控點(diǎn)評(píng)方案

1.1 “三級(jí)質(zhì)控點(diǎn)評(píng)方案”的干預(yù)策略 一級(jí)質(zhì)控由門診藥房藥師從處方前記、正文、后記對(duì)處方規(guī)范性及用藥適宜性等方面進(jìn)行考評(píng)，記錄不合理處方內(nèi)容，填寫一級(jí)質(zhì)控處方評(píng)價(jià)表，并對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)。干預(yù)內(nèi)容包括:①即時(shí)干預(yù):對(duì)窗口審核時(shí)發(fā)現(xiàn)的不合理用藥問題及時(shí)與醫(yī)師溝通，退回醫(yī)師修改，經(jīng)修改并簽字確認(rèn)后藥師方可發(fā)藥;②事后干預(yù):對(duì)一些處方書寫不規(guī)范和個(gè)別信息缺項(xiàng)情況，處方調(diào)劑后，藥師將處方交由醫(yī)師修改完善，并將工作記錄在案。

二級(jí)質(zhì)控由臨床藥師完成，每個(gè)月按調(diào)研方法對(duì)門診處方進(jìn)行抽查，檢查一級(jí)質(zhì)控結(jié)果，填寫二級(jí)質(zhì)控處方評(píng)價(jià)表，對(duì)處方中具體不合理用藥情況進(jìn)行事后干預(yù)。以“回饋單”的形式將評(píng)價(jià)結(jié)果反饋醫(yī)師;定期將抽查結(jié)果在《醫(yī)院藥訊》上公布;以書面材料交相關(guān)科室或醫(yī)師;超常預(yù)警。

三級(jí)質(zhì)控由醫(yī)院質(zhì)控委員會(huì)完成，成員為主管院長、藥事委員會(huì)專家、藥劑科高級(jí)職稱藥師。由臨床藥學(xué)室將一、二級(jí)監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)質(zhì)控委員會(huì)，由質(zhì)控委員會(huì)專家小組討論，出臺(tái)相關(guān)規(guī)定，將考評(píng)結(jié)果與各科醫(yī)師績(jī)效考核掛鉤。

2.2 輔助策略 ①加強(qiáng)醫(yī)藥人員的繼續(xù)教育，開展合理用藥及抗菌藥物合理使用專題業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，邀請(qǐng)專家學(xué)者進(jìn)行知識(shí)講座，提高醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)。②貫徹《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［2］，制定醫(yī)院《抗菌藥物分級(jí)管理制度》，對(duì)全院醫(yī)生抗菌藥物使用限制權(quán)限。③編寫并向全院醫(yī)生下發(fā)了《酒泉市人民醫(yī)院實(shí)用藥品目錄》(門診常用藥品目錄、抗菌藥物分級(jí)管理目錄)。④藥劑科每季度以《醫(yī)院藥訊》的形式向全院醫(yī)生宣傳合理用藥知識(shí)。⑤醫(yī)院定期召開醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)，對(duì)臨床不合理用藥及處方醫(yī)囑書寫情況進(jìn)行講評(píng)。

2 效果調(diào)查

2.1 調(diào)查指標(biāo) 以方案未實(shí)施前的2008年7～12月600張?zhí)幏阶鳛楦深A(yù)前調(diào)查指標(biāo)，以方案實(shí)施后的2009年7～12月600張?zhí)幏綖楦深A(yù)后調(diào)查指標(biāo)。參考WHO基本藥物行動(dòng)委員會(huì)、合理用藥國際網(wǎng)絡(luò)合著的《醫(yī)療單位合理用藥調(diào)研方法與評(píng)價(jià)指標(biāo)》中的方法，選擇合理用藥國際指標(biāo)中的若干處方指標(biāo)進(jìn)行調(diào)研。

補(bǔ)充指標(biāo)包括:①就診時(shí)間;②藥品調(diào)配時(shí)間;③處方用藥品種數(shù);④實(shí)發(fā)處方藥品數(shù);⑤標(biāo)示完整的藥物種數(shù);⑥患者了解正確用藥的種數(shù)。

2.2 調(diào)研方法 每個(gè)月抽取門診藥房第2周星期一、三、五、日處方各25張，抽樣間隔為將當(dāng)日總處方量除以25，合計(jì)100張，按照“處方質(zhì)控點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)”的要求，逐項(xiàng)進(jìn)行考核，將結(jié)果填寫在預(yù)先設(shè)計(jì)好的處方評(píng)價(jià)表中，并給出評(píng)分結(jié)果，見表1。

表1 處方質(zhì)控點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)

考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)包括:一般書寫、處方用藥、抗菌藥物應(yīng)用，共計(jì)30分，采用扣分制式，每存在一處缺陷即從30分的總中扣除相應(yīng)分值，0～25分為不合格，26～29分為基本合格，滿分為合格。

2.3 統(tǒng)計(jì)方法 將收集完整的評(píng)價(jià)表及調(diào)查問卷按Excel電子表格填寫，并進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析。處方指標(biāo)統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包括A:用藥品種總數(shù);B:平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù) =A/100;C:使用抗菌藥的處方數(shù);D:抗菌藥使用百分率=C/100;E:使用注射劑的處方數(shù);F:注射劑使用百分率=E/100;G:處方中基本藥物品種總數(shù);H:基本藥物占處方用藥的百分率=G/A;I:處方中使用藥品通用名總數(shù);J:藥品通用名占處方用藥的百分率=I/A;K:處方總金額;L:平均每張?zhí)幏浇痤~=K/100。O:抗菌藥物總金額;P:抗菌藥物金額占處方總金額的百分率=O/K?；颊哧P(guān)懷指標(biāo)統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包括:A:平均就診時(shí)間;B:患者取藥時(shí)藥師藥品調(diào)配時(shí)間;C:處方用藥品種總數(shù);D:按處方實(shí)際調(diào)配藥品數(shù);E:按處方實(shí)際調(diào)配藥品的百分率=D/C;F:標(biāo)簽標(biāo)示完整的藥品數(shù);G:藥品標(biāo)示完整的百分率=F/D;H:患者了解正確用藥的種數(shù);I:患者了解正確用法的百分率=H/50。

2.4 結(jié)果

2.4.1 干預(yù)前后處方指標(biāo)變化情況 見表2。

2.2 干預(yù)前后處方質(zhì)量考核變化情況 見表3。

2.4.3 干預(yù)前后患者關(guān)懷指標(biāo)變化情況 見表4。

3 討論

3.1 處方指標(biāo) 干預(yù)后處方各指標(biāo)情況均較干預(yù)前有所改善，處方合格率(含基本合格)明顯提高，說明干預(yù)有效。但抗菌藥使用率、注射劑使用率與以往國內(nèi)的調(diào)研指標(biāo)相比［3-5］，仍然偏高，國家基本藥物的使用率偏低，這些都是造成患者醫(yī)藥費(fèi)用過高的因素之一。由于醫(yī)生用藥習(xí)慣不當(dāng)、患者要求及其他干擾因素，我院平均處方藥費(fèi)雖有下降，但仍然處于較高水平，需作進(jìn)一步臨床干預(yù)。

WHO在發(fā)展中國家通過專家論證，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥品合理利用制定的平均處方用藥品種數(shù)為1.6～1.8種，但國內(nèi)各地調(diào)查結(jié)果多在2～3種之間［4-5］。我院平均處方用藥由干預(yù)前的3.26種，干預(yù)后降至2.85種，單張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)仍較高的原因可能與以下因素有關(guān):患者要求醫(yī)生多開藥;醫(yī)院對(duì)合理用藥的宣傳不夠，醫(yī)師的思想認(rèn)識(shí)沒有轉(zhuǎn)變;醫(yī)師受藥品推廣的影響，傾向于多開藥;醫(yī)師為保證治療效果，傾向于聯(lián)合用藥。這些都是進(jìn)一步干預(yù)的方向。

3.2 處方質(zhì)量考核 調(diào)查研究顯示，實(shí)施三級(jí)質(zhì)控點(diǎn)評(píng)方案后，我院門診處方質(zhì)量在各方面都有很大改觀，如:前記缺項(xiàng)，藥品規(guī)格劑量、用法用量不規(guī)范，藥品未使用通用名等問題都得到了糾正。但由于窗口藥師專業(yè)知識(shí)有限，工作較為繁忙，一些合理用藥的問題未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，今后應(yīng)加大對(duì)藥房藥師的培訓(xùn)。

表2 干預(yù)前后處方指標(biāo)變化情況

表3 干預(yù)前后處方質(zhì)量考核變化情況

表4 干預(yù)前后患者關(guān)懷指標(biāo)變化情況

二級(jí)質(zhì)控的重點(diǎn)是藥物選擇、給藥方案、聯(lián)合用藥、相互作用、大處方及抗菌藥物的合理使用等。通過質(zhì)控方案的實(shí)施，我院對(duì)《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的落實(shí)情況有很大改善。“一般書寫性缺陷”“處方用藥缺陷”“抗菌藥用藥缺陷”均顯著改善，說明方案對(duì)提高門診處方的綜合質(zhì)量及合理用藥方面的實(shí)踐有效可行。特別是抗菌藥物合理使用方面，如:兒科使用氨基苷類、喹諾酮類等對(duì)兒童毒性大的抗菌藥物;時(shí)間依賴性抗生素未按其藥動(dòng)學(xué)原理分次給藥;兩類作用于細(xì)菌同一靶位的藥物聯(lián)合應(yīng)用，如紅霉素和克林霉素;聯(lián)合用藥品種過多，且未遵循聯(lián)用原則等不合理現(xiàn)象得到了有效控制。但仍有部分醫(yī)生對(duì)《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》認(rèn)識(shí)不清，理解不到位，仍然沿用老習(xí)慣、老經(jīng)驗(yàn)用藥;抗菌藥物分級(jí)管理落實(shí)不到位;一些大處方的問題沒有得到遏制，通過三級(jí)質(zhì)控上報(bào)質(zhì)控委員會(huì)進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)。

3.3 患者關(guān)懷指標(biāo) 由表4可以看出，干預(yù)前后患者平均就診時(shí)間變化不大，其他幾項(xiàng)指標(biāo)變化較大?！皩?shí)際調(diào)配藥品百分率”“藥品標(biāo)示完整率”“患者了解正確用法的百分率”指標(biāo)均未達(dá)到100.0%，這與我院的藥房管理疏漏和調(diào)劑工作程序不健全有關(guān)。我院門診部分科室逐步實(shí)行電子處方管理后，“實(shí)際調(diào)配藥品百分率”與“藥品標(biāo)示完整率”均有所提高，但在初運(yùn)行階段仍存在一定的問題。

目前，由于我院門診發(fā)藥窗口仍是以藥品供應(yīng)為主，藥房每日工作量大，藥師同患者溝通交流時(shí)間有限，及患者的個(gè)體差異，導(dǎo)致患者了解藥品正確用法的百分率不高。干預(yù)后平均藥品調(diào)配時(shí)間雖較干預(yù)前有所提高，但藥師同患者交流的時(shí)間并未增加，這些都為我們進(jìn)行下一步干預(yù)研究提供參考、依據(jù)。

［1］ 衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局.處方管理辦法［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2007］53號(hào).

［2］ 衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285號(hào).

［3］ 陳蓮珍，王淑潔，王青，等.多中心合理用藥國際指標(biāo)對(duì)照研究現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查［J］.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2003，23(7):438-439.

［4］ 王慧媛，田徳薔，趙志剛.我院門診處方合理用藥干預(yù)調(diào)研［J］.中國藥房，2008，19(20):1592.

［5］ 曾穎，楊敏，劉曉琦.我院門診合理用藥國際指標(biāo)調(diào)研及分析［J］.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2006，26(6):737-739.