盧東文

廣西百色市右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 533000

重型顱腦損傷常伴有不同程度的呼吸障礙,致使患者缺氧、窒息,顱內(nèi)壓升高,病情進(jìn)一步惡化。因此,實(shí)施氣管切開(kāi)術(shù),建立人工氣道,保持呼吸道通暢,是對(duì)重型顱腦損傷患者早期救治的關(guān)鍵[1]。氣管切開(kāi)術(shù)后,機(jī)體完全喪失了上呼吸道對(duì)吸入氣體的加溫與濕化作用,上呼吸道非特異性防御功能被削弱[2],不僅造成管腔內(nèi)分泌物黏稠,易導(dǎo)致痰痂形成,影響正常通氣,而且大量的肺部水分丟失會(huì)進(jìn)一步造成肺膨脹不全,繼發(fā)肺部感染以及肺功能損傷[2,3]。因此合理的氣道濕化可保持氣道濕潤(rùn)、稀釋痰液、保持呼吸道通暢、減少并發(fā)癥,從而降低肺部感染的發(fā)生率。近年來(lái),護(hù)理工作者對(duì)氣道濕化做了大量研究,現(xiàn)就其護(hù)理研究進(jìn)展綜述如下。

1 氣道濕化的方法

1.1 持續(xù)氣道濕化 目前國(guó)內(nèi)較多研究表明持續(xù)濕化優(yōu)于間斷濕化[4～6]。認(rèn)為氣管切開(kāi)患者每天由呼吸道失水約200ml,濕化液每天200～220ml,故濕化應(yīng)采用持續(xù)氣道濕化為宜。微量注射泵法是目前較好的方法,它準(zhǔn)確度高、流速穩(wěn)定、可持續(xù)、操作簡(jiǎn)單、節(jié)省人力。操作時(shí)將裝有50ml濕化液注射器用輸液延長(zhǎng)管連接靜脈頭皮針(剪去針頭),頭皮針軟管直接置入氣管套管內(nèi)3～5cm,用膠布固定于外周,然后將注射器載于微量注射泵上,調(diào)整好速度,持續(xù)推注,通常 2～4ml/h,可根據(jù)室內(nèi)溫度、濕度、患者呼吸道分泌物的黏稠度及量隨時(shí)調(diào)整速度,一般不超過(guò)10ml/h。也可將配好的藥液如同靜脈輸液一樣,掛在輸液架上排氣,如上法除去頭皮針的針頭,插入氣管套管內(nèi),用輸液泵或使用精密輸液器來(lái)控制滴入的速度,這些方法濕化每次進(jìn)入呼吸道量少,對(duì)氣道刺激小,不易引起刺激性咳嗽。符合氣道持續(xù)丟失水分的生理需要,使氣道處于濕化狀態(tài),痰液黏稠度降低,分泌物稀釋,患者能自行咳出,以減少吸痰的次數(shù)和時(shí)間,減少痰痂形成,減少氣道黏膜損傷及糜爛出血,降低肺部感染機(jī)會(huì)。保持呼吸道通暢。

1.2 間歇?dú)夤軆?nèi)滴藥 用注射器將濕化液沿導(dǎo)管內(nèi)壁滴入,成人每次2～4ml,1次/2h。由于一次濕化量大,速度不易控制,易引起患者刺激性咳嗽,心率加快,血氧飽和度下降,且刺激性咳嗽時(shí)將濕化液咳出會(huì)影響濕化效果[7]。Girault等[8]研究發(fā)現(xiàn)間歇?dú)夤軆?nèi)滴藥容易造成氣道壁上的細(xì)菌移位,而增加醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率。

1.3 氧氣霧化罩吸入 氧氣霧化吸入的特點(diǎn)是霧滴小而均勻,藥液可隨著吸氣進(jìn)入終末氣管及肺泡,從而可有效的防止下呼吸道感染的發(fā)生,成人微霧噴霧器予氣管切開(kāi)處?kù)F化吸氧能明顯提高血氧分壓,并能有效縮短患者的帶管時(shí)間,減少醫(yī)療費(fèi)用,提高患者的生命質(zhì)量[9]。

氧氣霧化法是以氧氣為動(dòng)力,氧流量5L/min時(shí)濕化液霧化量為10ml/h,能滿足一般條件下的濕化生理需要量,但因噪音大,清醒患者難以接受,適用于昏迷患者[10]。

1.4 人工鼻 人工鼻由吸水材料及親水化合物構(gòu)成,模擬人體解剖濕化系統(tǒng)的機(jī)制,將呼出氣體中的熱和水分收集和利用,以溫?zé)岷蜐窕霘怏w,保證氣道獲得有效、適當(dāng)?shù)臏貪窕?故又稱熱濕交換器[11]。

2 濕化液的種類(lèi)

2.1 碳酸氫鈉 任何疾病并發(fā)的肺部感染行人工氣道后均可應(yīng)用人工氣道內(nèi)注射0.83%碳酸氫鈉溶液方法加速肺部感染的控制[12]。1.5%碳酸氫鈉pH值為8.0。滲透壓為相當(dāng)于3.2%氯化鈉溶液,為高滲液,高滲液可增加氣道內(nèi)水分,從而稀釋痰液,因此在痰液黏稠度轉(zhuǎn)化時(shí)間方面,用1.5%碳酸氫鈉作為濕化液明顯優(yōu)于生理鹽水作為濕化液[13]。陳歲英等[14]用1.25%碳酸氫鈉持續(xù)人工氣道濕化作為觀察組,結(jié)果顯示,觀察組肺部真菌感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。史燕薇等[15]用3%碳酸氫鈉與生理鹽水預(yù)防肺部霉菌感染及降低痰液黏稠度有效性做比較,結(jié)果顯示,3%碳酸氫鈉不能預(yù)防霉菌感染的發(fā)生,建議用生理鹽水進(jìn)行氣道濕化,同時(shí)降低痰液的黏稠度。

2.2 滅菌注射用水 由于注射用水滲透壓低,有滲透和進(jìn)入細(xì)胞的特點(diǎn),引起氣道黏膜水腫導(dǎo)致氣道阻力增加。將濕化量控制在200ml左右,得到了很好的臨床效果[16],并且認(rèn)為是一種比生理鹽水具有優(yōu)勢(shì)的濕化劑。

2.3 慶大霉素 濕化液中加入慶大霉素預(yù)防繼發(fā)的氣道感染是臨床常用的治療方案。楊敏等[17]通過(guò)電鏡下觀察家兔支氣管黏膜發(fā)現(xiàn)慶大霉素對(duì)纖毛系統(tǒng)損傷較大,因此對(duì)慶大霉素氣管內(nèi)給藥以預(yù)防呼吸道感染提出了質(zhì)疑。并且很多抗生素對(duì)氣道黏膜有刺激作用,可引起支氣管痙攣,而且目前的常規(guī)劑量不足以起到殺菌作用,甚至可引起細(xì)菌耐藥性,所以對(duì)于一般患者不主張局部加用抗生素。

3 濕化溫度

適宜溫度的氣體可使氣管、支氣管擴(kuò)張,并且有防止氣道痙攣的作用。一般認(rèn)為機(jī)械通氣期間吸入的氣體溫度應(yīng)保持在32～34℃,相對(duì)濕度100%,絕對(duì)溫度30～35℃,是安全的。季芳[18]就加熱蒸汽加溫加濕法和氣道內(nèi)直接滴注加濕法在心胸外科人工氣道患者中應(yīng)用效果進(jìn)行比較,結(jié)果顯示,將加熱蒸汽加溫加濕法和氣道內(nèi)直接滴注加濕法聯(lián)合應(yīng)用能夠明顯降低刺激性咳嗽、痰痂形成、氣道黏膜出血以及肺部感染等癥狀,同時(shí)可以提高患者 SaO2和SpO2、降低心率和呼吸頻率。

4 小結(jié)

近年來(lái)氣道濕化已成為重型顱腦損傷氣管切開(kāi)患者氣道管理的重要課題之一,在濕化方法和濕化液的選擇方面越來(lái)越多,臨床效果評(píng)價(jià)也不盡相同。持續(xù)氣道濕化優(yōu)于間斷滴注濕化,符合持續(xù)濕化生理要求,但要嚴(yán)格控制濕化量;生理鹽水、慶大霉素不應(yīng)作為常規(guī)使用,氣道內(nèi)聯(lián)合用藥基礎(chǔ)研究少,仍需今后護(hù)理工作中進(jìn)一步的研究。總之,要根據(jù)患者的具體情況選擇正確、適宜的濕化方法,保證呼吸道濕化的效果和安全。

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