張曉波 天津薊縣中醫(yī)院 301900

門診高?；颊呤侵富颊咴陂T診就診過程中,出現(xiàn)的病情突然惡化或疾病突然發(fā)作。門診高?；颊咴诰驮\過程中,突發(fā)意外現(xiàn)象不屬于或未明確納入醫(yī)院常見的護(hù)理不良事件的管理范疇。但是,由于就診意外,有其突發(fā)性和不可預(yù)測(cè)性,患者及家屬常常缺乏應(yīng)有的心理準(zhǔn)備,加上對(duì)醫(yī)學(xué)特殊性的不了解,一旦出現(xiàn)不良后果,醫(yī)患之間糾紛難以避免。加強(qiáng)醫(yī)院門診薄弱環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)管理,采取有效的防范措施,既體現(xiàn)了一切以患者為中心,又進(jìn)一步提高了醫(yī)院門診醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理水平。2008-2010年,我院加強(qiáng)了門診高危患者突發(fā)意外的安全管理,取得了一定的效果。

1 門診高?；颊唢L(fēng)險(xiǎn)因素分析

本文收集了2008-2010年我院門診相關(guān)資料,3年門診量共計(jì)820 017人次,不同程度意外發(fā)生病例162例,意外突發(fā)率為0.20‰,由此引發(fā)醫(yī)療糾紛共5起,3起為死亡病例,2例為急性心肌梗死,1例腦動(dòng)脈瘤破裂腦出血。突發(fā)意外引發(fā)的死亡病例,家屬思想上沒有準(zhǔn)備,情感上難以接受事實(shí),精神創(chuàng)傷較大。多數(shù)表現(xiàn)為行為過激,往往將這種失衡的情緒轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院,認(rèn)為患者到醫(yī)院沒有接受任何治療就死亡是醫(yī)院的過失,對(duì)醫(yī)院的就診流程、服務(wù)態(tài)度、急救過程非常敏感質(zhì)疑,只要主觀認(rèn)為醫(yī)院有疏忽不當(dāng)?shù)募?xì)節(jié),就勢(shì)必要投訴索賠,此類死亡病例引發(fā)的醫(yī)療糾紛所占比例較高,約為3/5(60%)。16例突發(fā)意外居前三位的疾病是:急性心肌梗死5例,低血糖反應(yīng)4例,腦出血3例。通過對(duì)上述資料及發(fā)生意外過程的分析,總結(jié)出發(fā)生意外的主要原因是患者及家屬缺乏醫(yī)學(xué)常識(shí),對(duì)疾病和病情的動(dòng)態(tài)發(fā)展不清楚,對(duì)醫(yī)院的環(huán)境陌生、就診綠色通道和便民措施不了解,不能主動(dòng)利用資源。高?；颊叩结t(yī)院就診時(shí)往往會(huì)選擇同普通患者一樣的就診程序,在普通就診流程過程中,可能會(huì)隨時(shí)隨地出現(xiàn)生命體征變化或疾病危象。而醫(yī)院相關(guān)環(huán)節(jié)的個(gè)別醫(yī)護(hù)人員也會(huì)因意識(shí)不強(qiáng)、經(jīng)驗(yàn)不足或工作繁忙疏忽對(duì)此類患者的前瞻性關(guān)注,不能及時(shí)啟動(dòng)綠色通道,給予優(yōu)先照顧。當(dāng)患者出現(xiàn)危象后,又受環(huán)境條件限制不能給予或只能給予簡(jiǎn)單的急救措施,然后護(hù)送至急診科或病房,給引發(fā)醫(yī)療糾紛埋下隱患。

2 風(fēng)險(xiǎn)管理措施及效果

2.1 措施

2.1.1 咨詢臺(tái)護(hù)士敏銳篩查高?；颊?。患者到醫(yī)院后一般到咨詢處分診,再掛號(hào),所以掛號(hào)前的分診工作是篩查高?；颊叩闹匾h(huán)節(jié)。在接待患者咨詢時(shí),要詳細(xì)聽取患者的主訴,詢問患者的癥狀、現(xiàn)病史和既往史,查閱攜帶的病歷記錄及檢查資料,觀察患者的狀態(tài),需要時(shí)測(cè)量患者的生病體征,結(jié)合年齡、性別等快速準(zhǔn)確地做出評(píng)估判斷,遇到疑難病例要相互商討或請(qǐng)教醫(yī)生。區(qū)別出普通患者和高?；颊?將普通患者導(dǎo)入常規(guī)就診流程,將高?；颊邔?dǎo)入綠色通道,優(yōu)先安排就診,真正做到“一問、二看、三檢查、四分診”[1]。統(tǒng)計(jì)2008-2010年的資料,在掛號(hào)前的咨詢分診環(huán)節(jié)中,共篩查6例危重和具有潛在隱患的患者,及時(shí)護(hù)送到急診科,成功搶救4例,死亡2例,由于給予了患者及時(shí)、全力的搶救,2例死亡病例家屬對(duì)護(hù)理工作表示滿意,均無投訴。

2.1.2 診區(qū)護(hù)士積極疏導(dǎo)、穩(wěn)定患者情緒。為了疏導(dǎo)患者因盲目等候而產(chǎn)生焦躁心理,防止由此產(chǎn)生情緒波動(dòng)而誘發(fā)疾病突發(fā)意外,診區(qū)護(hù)士接診時(shí):(1)對(duì)患者進(jìn)行初步評(píng)估,做到心中有數(shù)。(2)對(duì)患者提出的問題準(zhǔn)確回答。(3)做就診程序介紹,讓患者明白按掛號(hào)順序就診。(4)公布出醫(yī)生的姓名,主動(dòng)介紹當(dāng)天出診醫(yī)生的相關(guān)資料信息及擅長(zhǎng)專業(yè)。(5)提供相關(guān)疾病的常識(shí)性宣傳資料,針對(duì)某一疾病主動(dòng)做健康教育。(6)高峰期積極疏導(dǎo)一些陪護(hù)為患者讓座,盡力保證候診患者就坐。(7)動(dòng)態(tài)巡視候診區(qū),發(fā)現(xiàn)病情較重的患者,將其安置在診察床上休息,提前就診。

2.1.3 根據(jù)需要增設(shè)接、巡診崗。醫(yī)技輔助檢查科室面對(duì)住院和門診兩部分患者群,尤其是住院的重癥患者存在突發(fā)意外風(fēng)險(xiǎn)幾率更大?；颊吒叻迤?等候檢查的患者焦躁、擁擠,忙于操作的醫(yī)技人員,一是無暇觀察候診患者的情況;二是相對(duì)固定在室內(nèi)檢測(cè)儀器周圍,由于保護(hù)患者隱私的各種隔簾遮擋,視線受阻,對(duì)外邊排隊(duì)等候檢查的患者,觀察不到;三是缺乏臨床觀察、急救經(jīng)驗(yàn)。2000-2004年,我院涉及醫(yī)技檢查科室的5起醫(yī)療糾紛中,3起發(fā)生在彩超室,2起發(fā)生在心電圖室。2006年,我院總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),對(duì)彩超室、心電圖室、CT室的人員結(jié)構(gòu)統(tǒng)一規(guī)范管理,均設(shè)置了接診護(hù)士崗位,替帶了臨時(shí)工人。接診護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)所有檢查患者登記排序,解答患者提出的問題,識(shí)別出高?；颊吆筇崆鞍才艡z查。自設(shè)接診護(hù)士以來,醫(yī)技科室的候診區(qū)有了護(hù)士巡視管理,患者在等候檢查,無意外死亡發(fā)生,接診護(hù)士發(fā)揮了重要作用。

2.2 效果 近3年我院門診突發(fā)意外相關(guān)資料顯示,突發(fā)事件呈逐年下降趨勢(shì):2008年門診量255 156人次,突發(fā)意外62例;2009年門診量281 671人次,突發(fā)意外55例;2010年門診量283 190人次,突發(fā)意外45例;近3年意外發(fā)生率分別為0.24‰、0.20‰、0.16‰。這和近年來我院重視對(duì)高?；颊咔罢靶躁P(guān)注,多方面采取安全管理措施有關(guān)。

3 討論

3.1 安全管理的意義 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是指存在于整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過程中的、可能會(huì)導(dǎo)致?lián)p害或傷殘事件的不確定性,以及可能發(fā)生的一切不安全事件[2],是指發(fā)生醫(yī)療失誤或過失導(dǎo)致的不安全事件的風(fēng)險(xiǎn)[3]。醫(yī)療安全管理是指醫(yī)院有組織、有系統(tǒng)地消除或減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的危害和經(jīng)濟(jì)損失。醫(yī)療工作是一種高風(fēng)險(xiǎn)的工作,是認(rèn)識(shí)未知和在一定程度上駕馭已知的艱難探索[4],醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)存在于醫(yī)療服務(wù)過程中,每一個(gè)環(huán)節(jié)無處不在,無時(shí)不有。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的根本意義在于尋求各種管理手段,提前篩查、預(yù)見、識(shí)別醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),采取各種防范措施,將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制在最低程度,盡可能地規(guī)避其帶來的損失,一切以患者為中心,尊重人格,珍愛生命,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,確保醫(yī)療安全,進(jìn)而提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)聲譽(yù)。

3.2 有待進(jìn)一步研究的問題 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療不良事件、醫(yī)療糾紛,以及由此引發(fā)的醫(yī)療危機(jī),已成為普遍關(guān)注的熱點(diǎn)問題,確?；颊叩陌踩轻t(yī)務(wù)人員的責(zé)任。近年來開展的“醫(yī)院管理年活動(dòng)”和“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”等活動(dòng)中提出的患者安全管理目標(biāo),更多的是對(duì)住院患者的關(guān)注。門診患者自掛號(hào)起已和醫(yī)院形成了合同關(guān)系,一旦在就診過程中出現(xiàn)意外,未得到前瞻性的關(guān)注和急救,或急救措施不當(dāng),家屬一定會(huì)對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生不滿?；颊咭坏┧劳?勢(shì)必引發(fā)醫(yī)療糾紛。為此醫(yī)院該承擔(dān)怎樣的責(zé)任?醫(yī)院的過失占多大的比例?此外,提前對(duì)高?；颊吆Y查不能依靠高精尖儀器,還需要護(hù)理人員對(duì)高危患者的風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)、高度的責(zé)任心和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),需要護(hù)理人員認(rèn)真的問診、觀察、評(píng)估、判斷和預(yù)測(cè)。所以,怎樣提高對(duì)高危患者的篩查率,提高預(yù)防性的急救成功率,是否需要設(shè)立潛在高危門診,意外的發(fā)生是否屬于護(hù)理不良事件等問題,都有待于進(jìn)一步探討。

[1] 丁紅.加強(qiáng)門診病人的護(hù)理管理〔J〕.中華護(hù)理雜志,1998,8(4):31-32.

[2] 劉慧彩.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理之我見〔J〕.中國(guó)醫(yī)療前沿,2008,3(8):47.

[3] 趙攀,王卉,呂占秀.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及其影響因素探討〔J〕.解放軍醫(yī)院管理雜志,2009,16(3):229-230.

[4] 程紅群,陳國(guó)良,蔡忠軍,等.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的探討〔J〕.解放軍醫(yī)院管理雜志,2003,10(1):94-95.