四川省宜賓市第二人民醫(yī)院（644000）段紅利 劉驊

腦梗死的二級預(yù)防是指預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā)的治療途徑。隨著我國腦梗死發(fā)病率的升高，且呈低齡化趨勢，如何有效預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā)，即腦梗死的二級預(yù)防尤為重要。阿司匹林是經(jīng)臨床驗(yàn)證有效預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā)的藥物。但在臨床中，有部分病人口服阿司匹林后，腦梗死仍有復(fù)發(fā)。目前臨床研究表明蚓激酶能明顯降解纖維蛋白原，改善血小板聚集率，降低血液黏度，能有效治療急性期腦梗死，但在預(yù)防方面的作用報(bào)道較少。2009年6月～2010年6月間，將四川省宜賓市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科120例恢復(fù)期腦梗死患者隨機(jī)分為阿司匹林組（對照組），蚓激酶加阿司匹林組（治療組），進(jìn)行二級預(yù)防的觀察，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 患者選自四川省宜賓市第二人民醫(yī)院2009年6月～2010年6月神經(jīng)內(nèi)科住院收治的120例首發(fā)腦梗死患者，入選患者均符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的腦血管病分類標(biāo)準(zhǔn)[1]，并經(jīng)頭顱CT或頭顱MRI證實(shí)。隨機(jī)分為兩組，治療組60例，男性34例，女性26例，年齡（63.5±11.2）歲；伴糖尿病17例，伴高血壓33例，伴高脂血癥10例，開始試驗(yàn)時(shí)神經(jīng)功能缺損評分[2]18.43±6.68分。對照組60例，男性32例，女性28例，年齡（62.7±10.9）歲；伴糖尿病14例，伴高血壓32例，伴高脂血癥12例，開始試驗(yàn)時(shí)神經(jīng)功能缺損評分17.92±8.21分。急性期1月過后開始試驗(yàn)，經(jīng)家屬及患者知情同意。兩組在年齡、性別、基礎(chǔ)疾病方面、神經(jīng)功能缺損評分經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。年齡＞80歲，有凝血功能障礙、血液病，消化道潰瘍，肝腎功能不全，對阿司匹林、蚓激酶過敏或有禁忌者，不納入。

1.2 方法 120例患者分為2組，阿司匹林組（對照組）60例，蚓激酶加阿司匹林組（治療組）60例。對照組口服阿司匹林75mg，睡前頓服；治療組口服阿司匹林75mg，睡前頓服，蚓激酶腸溶膠囊（中科院北京百奧藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)）60萬單位，一天3次，飯前30min服。兩組同時(shí)予以控制血壓、血糖、血脂等控制高危因素的治療，禁用其他抗血小板及降纖、抗凝等藥物。

1.3 復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn) 符合以下標(biāo)準(zhǔn)任一項(xiàng)①出現(xiàn)初次發(fā)病時(shí)類似的癥狀或新的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，并經(jīng)CT或MRI證實(shí)有新的缺血灶；②神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷程度近期內(nèi)突然加重，并經(jīng)CT或MRI證實(shí)有新的缺血灶。

1.4 觀察指標(biāo) ①治療前后常規(guī)查血尿常規(guī)及肝腎功能，檢測凝血功能；②治療前及6個(gè)月、1年時(shí)對患者進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度（NIHSS）評分；③隨時(shí)記錄隨訪期間缺血性卒中的復(fù)發(fā)率、病死率及藥物不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 記數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，采用SPSS10.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 參與者資料分析 治療組60例，脫落4例（1例因胃腸道反應(yīng)停服，2例自動(dòng)退出，1例因手術(shù)退出）；對照組60例，脫落2例（1例因胃腸道反應(yīng)退出，1例因心衰死亡）。最終治療組56例，對照組58例。其中治療組男34例，女22例，平均年齡 62.7±12.5歲，對照組男33例，女25例，平均年齡61.9 ±11.8歲。

2.2 缺血性卒中復(fù)發(fā)率及病死率 114例中有15例復(fù)發(fā)，其中治療組4例，復(fù)發(fā)率為7.1%，對照組11例，復(fù)發(fā)率19.0%，兩組比較差異顯著（P<0.05），對照組有一死亡病例，但非腦梗死復(fù)發(fā)死亡，見附表1。

2.3 兩組治療前后血漿纖維蛋白原、血液流變學(xué)比較 與治療前比較，治療組P<0.01，對照組P<0.05；與對照組治療后比較，P<0.05。結(jié)果見附表2。

2.4 兩組治療前后NIHSS評分比較 與本組治療前比較，治療組P<0.01，對照組P<0.05；與對照組治療后比較P<0.05。見附表3。

2.5 不良反應(yīng) 觀察結(jié)束后血、尿、大便常規(guī)及肝腎功能檢查均正常，個(gè)別患者有腸胃不適，經(jīng)停藥后消失，未發(fā)現(xiàn)有出血、皮疹等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

急性缺血性腦血管病具有高致殘率、高復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。而復(fù)發(fā)性腦梗死的致殘程度普遍重于初發(fā)者，死亡率也遠(yuǎn)高于初發(fā)者，治療恢復(fù)效果也不如初發(fā)者，因此積極預(yù)防腦梗死意義重大。目前，阿司匹林作為缺血性腦血管病二級預(yù)防的藥物，其有效性已被臨床所公認(rèn)。盡管如此，以阿司匹林為二級預(yù)防的部分腦梗死患者仍有相當(dāng)比例復(fù)發(fā)。文獻(xiàn)報(bào)道，服用阿司匹林的患者兩年后心腦血管事件再發(fā)的可能性為8%～18%。本研究顯示，單獨(dú)服用阿司匹林的對照組復(fù)發(fā)率為19%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。阿司匹林預(yù)防復(fù)發(fā)失敗除與阿司匹林抵抗等因素有關(guān)外，也與血漿纖維蛋白原含量升高密切相關(guān)[3]。當(dāng)血漿纖維蛋白原大于5g/L時(shí)，血栓形成的危險(xiǎn)會(huì)增加4倍。因此，纖維蛋白原濃度被認(rèn)為是心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。纖維蛋白原是血黏度主要決定因素之一，參與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成，是血小板粘附聚集的主要輔助因子。阿司匹林通過使前列腺素合成酶活性中心的絲氨酸乙酰化失活，減少血小板中TXA2的生成，從而發(fā)揮抗血小板聚集及抗血栓形成的作用，但其降低高纖維蛋白原血癥的作用弱，而蚓激酶是一種絲氨酸蛋白酶，與纖維蛋白原有選擇性親和力，可直接降解纖維蛋白原，產(chǎn)生可溶性纖維蛋白原降解產(chǎn)物，降低纖維蛋白原含量，預(yù)防血栓形成；通過促進(jìn)纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，激活纖溶系統(tǒng)，增強(qiáng)其內(nèi)源性纖溶活力，含有的纖溶酶原激活劑、纖維蛋白溶酶成分，可以通過促進(jìn)纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，使不溶性纖維蛋白降解，使早期腦梗死的血栓溶解；蚓激酶有類似t-PA的活性，選擇性地促進(jìn)纖溶活性溶解已形成的血栓；它還具有拮抗血小板聚集的成分，可以改善血液流變學(xué)指標(biāo)[5][6]。因此，蚓激酶腸溶膠囊具有抗凝、溶栓、改善全身微循環(huán)、防止血栓形成、減輕神經(jīng)功能損傷的作用[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，與治療前相比，用藥后治療組纖維蛋白原及血液流變學(xué)指標(biāo)均降低，研究發(fā)現(xiàn)，治療組卒中復(fù)發(fā)率為7.1%,明顯低于對照組[8][9]。表明聯(lián)合應(yīng)用蚓激酶及阿司匹林較單獨(dú)使用阿司匹林具有更好的二級預(yù)防效果；同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，二者聯(lián)合應(yīng)用患者神經(jīng)功能改善較對照組明顯，提高了患者的生活質(zhì)量。120例患者在隨訪期內(nèi)均無出血、皮疹等不良反應(yīng)，表明二者聯(lián)合應(yīng)用相對安全，與文獻(xiàn)報(bào)道一致，進(jìn)一步證明蚓激酶作用緩和，可與阿司匹林等抗血小板藥物聯(lián)合使用。

附表1 缺血性卒中復(fù)發(fā)率

附表2 兩組治療前后血漿纖維蛋白原、血液流變學(xué)比較

附表3 兩組治療前后NIHSS評分比較

總之，蚓激酶聯(lián)合阿司匹林在缺血性腦血管病二級預(yù)防中安全、有效，可降低卒中復(fù)發(fā)率，并可促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，二者聯(lián)合使用副作用小，耐受性好，值得臨床推廣[10][11]。