四川省宜賓市第二人民醫(yī)院(644000)段紅利 劉驊
腦梗死的二級(jí)預(yù)防是指預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā)的治療途徑。隨著我國(guó)腦梗死發(fā)病率的升高,且呈低齡化趨勢(shì),如何有效預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā),即腦梗死的二級(jí)預(yù)防尤為重要。阿司匹林是經(jīng)臨床驗(yàn)證有效預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā)的藥物。但在臨床中,有部分病人口服阿司匹林后,腦梗死仍有復(fù)發(fā)。目前臨床研究表明蚓激酶能明顯降解纖維蛋白原,改善血小板聚集率,降低血液黏度,能有效治療急性期腦梗死,但在預(yù)防方面的作用報(bào)道較少。2009年6月~2010年6月間,將四川省宜賓市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科120例恢復(fù)期腦梗死患者隨機(jī)分為阿司匹林組(對(duì)照組),蚓激酶加阿司匹林組(治療組),進(jìn)行二級(jí)預(yù)防的觀察,現(xiàn)報(bào)告如下:
1.1 一般資料 患者選自四川省宜賓市第二人民醫(yī)院2009年6月~2010年6月神經(jīng)內(nèi)科住院收治的120例首發(fā)腦梗死患者,入選患者均符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的腦血管病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[1],并經(jīng)頭顱CT或頭顱MRI證實(shí)。隨機(jī)分為兩組,治療組60例,男性34例,女性26例,年齡(63.5±11.2)歲;伴糖尿病17例,伴高血壓33例,伴高脂血癥10例,開(kāi)始試驗(yàn)時(shí)神經(jīng)功能缺損評(píng)分[2]18.43±6.68分。對(duì)照組60例,男性32例,女性28例,年齡(62.7±10.9)歲;伴糖尿病14例,伴高血壓32例,伴高脂血癥12例,開(kāi)始試驗(yàn)時(shí)神經(jīng)功能缺損評(píng)分17.92±8.21分。急性期1月過(guò)后開(kāi)始試驗(yàn),經(jīng)家屬及患者知情同意。兩組在年齡、性別、基礎(chǔ)疾病方面、神經(jīng)功能缺損評(píng)分經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。年齡>80歲,有凝血功能障礙、血液病,消化道潰瘍,肝腎功能不全,對(duì)阿司匹林、蚓激酶過(guò)敏或有禁忌者,不納入。
1.2 方法 120例患者分為2組,阿司匹林組(對(duì)照組)60例,蚓激酶加阿司匹林組(治療組)60例。對(duì)照組口服阿司匹林75mg,睡前頓服;治療組口服阿司匹林75mg,睡前頓服,蚓激酶腸溶膠囊(中科院北京百奧藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn))60萬(wàn)單位,一天3次,飯前30min服。兩組同時(shí)予以控制血壓、血糖、血脂等控制高危因素的治療,禁用其他抗血小板及降纖、抗凝等藥物。
1.3 復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn) 符合以下標(biāo)準(zhǔn)任一項(xiàng)①出現(xiàn)初次發(fā)病時(shí)類(lèi)似的癥狀或新的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征,并經(jīng)CT或MRI證實(shí)有新的缺血灶;②神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷程度近期內(nèi)突然加重,并經(jīng)CT或MRI證實(shí)有新的缺血灶。
1.4 觀察指標(biāo) ①治療前后常規(guī)查血尿常規(guī)及肝腎功能,檢測(cè)凝血功能;②治療前及6個(gè)月、1年時(shí)對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度(NIHSS)評(píng)分;③隨時(shí)記錄隨訪(fǎng)期間缺血性卒中的復(fù)發(fā)率、病死率及藥物不良反應(yīng)。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 記數(shù)資料用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料用t檢驗(yàn),采用SPSS10.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
2.1 參與者資料分析 治療組60例,脫落4例(1例因胃腸道反應(yīng)停服,2例自動(dòng)退出,1例因手術(shù)退出);對(duì)照組60例,脫落2例(1例因胃腸道反應(yīng)退出,1例因心衰死亡)。最終治療組56例,對(duì)照組58例。其中治療組男34例,女22例,平均年齡 62.7±12.5歲,對(duì)照組男33例,女25例,平均年齡61.9 ±11.8歲。
2.2 缺血性卒中復(fù)發(fā)率及病死率 114例中有15例復(fù)發(fā),其中治療組4例,復(fù)發(fā)率為7.1%,對(duì)照組11例,復(fù)發(fā)率19.0%,兩組比較差異顯著(P<0.05),對(duì)照組有一死亡病例,但非腦梗死復(fù)發(fā)死亡,見(jiàn)附表1。
2.3 兩組治療前后血漿纖維蛋白原、血液流變學(xué)比較 與治療前比較,治療組P<0.01,對(duì)照組P<0.05;與對(duì)照組治療后比較,P<0.05。結(jié)果見(jiàn)附表2。
2.4 兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較 與本組治療前比較,治療組P<0.01,對(duì)照組P<0.05;與對(duì)照組治療后比較P<0.05。見(jiàn)附表3。
2.5 不良反應(yīng) 觀察結(jié)束后血、尿、大便常規(guī)及肝腎功能檢查均正常,個(gè)別患者有腸胃不適,經(jīng)停藥后消失,未發(fā)現(xiàn)有出血、皮疹等嚴(yán)重不良反應(yīng)。
急性缺血性腦血管病具有高致殘率、高復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。而復(fù)發(fā)性腦梗死的致殘程度普遍重于初發(fā)者,死亡率也遠(yuǎn)高于初發(fā)者,治療恢復(fù)效果也不如初發(fā)者,因此積極預(yù)防腦梗死意義重大。目前,阿司匹林作為缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防的藥物,其有效性已被臨床所公認(rèn)。盡管如此,以阿司匹林為二級(jí)預(yù)防的部分腦梗死患者仍有相當(dāng)比例復(fù)發(fā)。文獻(xiàn)報(bào)道,服用阿司匹林的患者兩年后心腦血管事件再發(fā)的可能性為8%~18%。本研究顯示,單獨(dú)服用阿司匹林的對(duì)照組復(fù)發(fā)率為19%,與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。阿司匹林預(yù)防復(fù)發(fā)失敗除與阿司匹林抵抗等因素有關(guān)外,也與血漿纖維蛋白原含量升高密切相關(guān)[3]。當(dāng)血漿纖維蛋白原大于5g/L時(shí),血栓形成的危險(xiǎn)會(huì)增加4倍。因此,纖維蛋白原濃度被認(rèn)為是心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。纖維蛋白原是血黏度主要決定因素之一,參與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成,是血小板粘附聚集的主要輔助因子。阿司匹林通過(guò)使前列腺素合成酶活性中心的絲氨酸乙?;Щ睿瑴p少血小板中TXA2的生成,從而發(fā)揮抗血小板聚集及抗血栓形成的作用,但其降低高纖維蛋白原血癥的作用弱,而蚓激酶是一種絲氨酸蛋白酶,與纖維蛋白原有選擇性親和力,可直接降解纖維蛋白原,產(chǎn)生可溶性纖維蛋白原降解產(chǎn)物,降低纖維蛋白原含量,預(yù)防血栓形成;通過(guò)促進(jìn)纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶,激活纖溶系統(tǒng),增強(qiáng)其內(nèi)源性纖溶活力,含有的纖溶酶原激活劑、纖維蛋白溶酶成分,可以通過(guò)促進(jìn)纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶,使不溶性纖維蛋白降解,使早期腦梗死的血栓溶解;蚓激酶有類(lèi)似t-PA的活性,選擇性地促進(jìn)纖溶活性溶解已形成的血栓;它還具有拮抗血小板聚集的成分,可以改善血液流變學(xué)指標(biāo)[5][6]。因此,蚓激酶腸溶膠囊具有抗凝、溶栓、改善全身微循環(huán)、防止血栓形成、減輕神經(jīng)功能損傷的作用[7]。本研究發(fā)現(xiàn),與治療前相比,用藥后治療組纖維蛋白原及血液流變學(xué)指標(biāo)均降低,研究發(fā)現(xiàn),治療組卒中復(fù)發(fā)率為7.1%,明顯低于對(duì)照組[8][9]。表明聯(lián)合應(yīng)用蚓激酶及阿司匹林較單獨(dú)使用阿司匹林具有更好的二級(jí)預(yù)防效果;同時(shí)還發(fā)現(xiàn),二者聯(lián)合應(yīng)用患者神經(jīng)功能改善較對(duì)照組明顯,提高了患者的生活質(zhì)量。120例患者在隨訪(fǎng)期內(nèi)均無(wú)出血、皮疹等不良反應(yīng),表明二者聯(lián)合應(yīng)用相對(duì)安全,與文獻(xiàn)報(bào)道一致,進(jìn)一步證明蚓激酶作用緩和,可與阿司匹林等抗血小板藥物聯(lián)合使用。
附表1 缺血性卒中復(fù)發(fā)率
附表2 兩組治療前后血漿纖維蛋白原、血液流變學(xué)比較
附表3 兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較
總之,蚓激酶聯(lián)合阿司匹林在缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防中安全、有效,可降低卒中復(fù)發(fā)率,并可促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),二者聯(lián)合使用副作用小,耐受性好,值得臨床推廣[10][11]。