廣東省廣州市中山大學附屬第一醫(yī)院（510080）黃賢君 陳堅偉 肖亮燦

嗎啡鎮(zhèn)痛效應強，作用時間持久，用于術后鎮(zhèn)痛效果確切，但其不良反應發(fā)生率高，最常見的副作用是嘔吐及瘙癢，因而限制其在臨床的廣泛應用。布托啡諾為阿片受體激動拮抗藥，主要興奮κ受體，對μ受體具有激動和拮抗的雙重作用。本研究觀察單次布托啡諾聯(lián)合嗎啡用于剖宮產(chǎn)術后硬膜外鎮(zhèn)痛效果及其不良反應現(xiàn)象。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦50例，ASAⅠ-II級，年齡為21～40歲，體重為60～90 kg，產(chǎn)婦術前均無惡心嘔吐史，無瘙癢及藥物過敏史。50例隨機分為兩組：B組為布托啡諾組，C組為對照組（嗎啡組）。B組藥液為布托啡諾1mg+嗎啡1.5mg+0.25%羅哌卡因+生理鹽水稀釋到6ml ；C組嗎啡2.5mg +0.25%羅哌卡因+生理鹽水稀釋到6ml。

1.2 麻醉方法 所有病例術前30min均用海俄辛0.3mg肌內注射。產(chǎn)婦建立靜脈通道后，左側臥位，經(jīng)L2～3間隙或L3～4間隙穿刺行腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔注入0.75%布比卡因注射液9mg(往頭端推藥，20s內完成)，向上置硬膜外導管4cm，轉平臥后調整麻醉平面至T6～8。根據(jù)手術時間和麻醉平面硬膜外注入2%鹽酸利多卡因注射液。調整補液速度，必要時用麻黃素或阿托品維持血壓、心率，變化幅度控制在術前20%以內，胎兒娩出后硬膜外給負荷劑量。

1.3 觀察項目與效果評價 兩組病人分別手術后2h、6h、12h、24h，進行隨訪并記錄心率、血壓、呼吸頻率、氧飽和度，進行鎮(zhèn)痛評級，觀察有無惡心、嘔吐、皮膚瘙癢，以及肛門排氣的時間。

1.3.1 鎮(zhèn)痛采用視覺模擬評分(VAS評分)具體評分如下：0分為無痛，10分為最痛。評價VAS<3分為鎮(zhèn)痛良好，3～4分為基本滿意，>5分為鎮(zhèn)痛差。舒適度評分采用 Bruggrmann Comfort Scale（BCS）：0級為持續(xù)疼痛；1級為安靜時無痛，深呼吸和咳嗽時疼痛加重；2級為平臥安靜時無痛，深呼吸和咳嗽時輕微疼痛；3級為深呼吸也無痛；4級為咳嗽時也無痛。

1.3.2 惡心、嘔吐發(fā)生情況的評分 0分：無惡心、嘔吐；1分：惡心；2分：嘔吐。

1.3.3 皮膚瘙癢評分 0分為無任何程度瘙癢；1分(輕度瘙癢)為局限于一個部位，如面部或手臂，不困擾患者，通常在刺激以后有不適感；2分(中度瘙癢)為較大區(qū)域受到影響，如面部和手臂或面部和前胸表面,能忍受，不需要治療；3分(重度瘙癢)為全身廣泛區(qū)域難以忍受，需要治療。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)使用SPSS 13.0軟件處理。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差s)進行表示,組間比用t檢驗。計數(shù)資料采用 Wilcoxon檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組病人的一般資料如年齡、身高、體重無明顯差異，見附表1。兩組術后各時間段鎮(zhèn)痛效果（VAS 評分），見附表2。舒適度評分（BCS評分），見附表3，差異無顯著性（P>0.05）。術后惡心嘔吐的發(fā)生率B組為8%，而C組發(fā)生率為36%，差異有顯著性意義（χ2=5.711，P=0.017），見附表4。B組術后皮膚瘙癢的發(fā)生率為24%，C組為68%，兩組相比，B組的發(fā)生率明顯降低（χ2=9.742，P=0.002），見附表5。隨訪期間，兩組患者均未見嗜睡、呼吸抑制等其他不良反應。

3 討論

剖宮產(chǎn)術后最常用的鎮(zhèn)痛方式是椎管內加用阿片類鎮(zhèn)痛藥，然而其最常見的副作用是嘔吐瘙癢。據(jù)Lawhorn CD[1]報道，剖宮產(chǎn)后嗎啡硬膜外鎮(zhèn)痛惡心嘔吐的發(fā)生率為17%～60%，瘙癢發(fā)生率為20%～93%。而KjellbergF[2]發(fā)現(xiàn)，鞘內注射嗎啡的瘙癢發(fā)生率為58%，而硬膜外注射瘙癢發(fā)生率為60%，并且藥物劑量與瘙癢發(fā)生率未見明顯相關性。Ko MC[3][4]研究表明μ受體在鞘內使用嗎啡引起的鎮(zhèn)痛和瘙癢作用中起中介作用，因此，這兩種效應難以分離。μ受體拮抗劑如納洛酮，雖有抗瘙癢作用但能逆轉鎮(zhèn)痛作用而不使用[5]。有研究顯，示布托啡諾有效減輕阿片類鎮(zhèn)痛藥引起的瘙癢，而不影響鎮(zhèn)痛作用[6][7]。

布托啡諾為混合型阿片受體激動拮抗藥，對μ受體和κ受體均有較高的親和力，對表達有μ受體和κ受體的細胞有輕中度的激活效應[8][9]，主要激動κ受體，對μ2受體有拮抗作用，對μ1受體既有激動又有拮抗作用。與嗎啡比較，布托啡諾的鎮(zhèn)痛強度為嗎啡的3.5～7倍，呼吸抑制為嗎啡的1/5，且一般不隨給藥劑量的增加而增加,其起效時間、作用高峰時間與嗎啡類似。

臨床應用中，對硬膜外嗎啡用量，比較一致的看法是：單次劑2～5mg較為安全。本研究選擇了低劑量的嗎啡復合布托啡諾及長效的羅哌卡因,取得較滿意鎮(zhèn)痛效果,并大大減輕了嗎啡引起的不良影響。本組惡心嘔吐發(fā)生率為8%，明顯低于嗎啡組（P＜0.05），可能是嗎啡激動μ受體，減慢胃腸排空、增加胃竇部和十二指腸平滑肌緊張度，以及嗎啡在腦脊液中頭端漂移直接激活催吐化學感受器的阿片受體等因素引起惡心嘔吐，而布托啡諾對μ受體有不同程度的拮抗作用，故可降低惡心、嘔吐的發(fā)生率。實驗組皮膚瘙癢發(fā)生率為24%，與文獻報道相比，發(fā)生率較低。布托啡諾的抗瘙癢作用可能與其部分拮抗μ受體和κ受體的激動有關[10]。

附表1 兩組產(chǎn)婦一般情況

附表2 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果評分

附表3 兩組產(chǎn)婦舒適度評分

附表4 兩組術后惡心、嘔吐情況(例,%)

附表5 兩組產(chǎn)婦術后24h皮膚瘙癢情況(例,%)

產(chǎn)婦分娩期機體內分泌變化較大，其中機體內源性鎮(zhèn)痛物質血漿-內啡肽水平增高同時活性增加,使疼痛閾值相對增高，因此，本實驗采用了單次硬膜外鎮(zhèn)痛，并輔助布托啡諾，達到了較為滿意的效果，并減少了不良反應。