陳小芳,張 杰,王東進

(南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院心胸外科,江蘇南京,210008)

腎功能損傷是心臟術后常見的并發(fā)癥之一,一旦發(fā)生,將明顯延長住院時間,增加住院費用,使死亡率增加,尤其那些需要血液透析的患者,死亡率更高?，F通過隨機抽取2008年1月～2010年8月江蘇省南京市鼓樓醫(yī)院部分行心臟瓣膜置換術的病例,分析術中輸血量對術后腎功能的影響,為圍術期預防急性腎功能損傷(AKI)提供依據。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取江蘇省南京市鼓樓醫(yī)院2008年1月～2010年8月行心臟瓣膜置換術的患者65例,其中男26例,女 39例,年齡 15～77歲,平均(51±13)歲。2005年,AKI網絡(AKIN)對于AKI的診斷及分級標準進行了修訂,是目前使用最廣泛的診斷標準。AKIN將AKI定義為[1-2]:48 h內血清肌酐(SCr)上升≥26.4 μ moL/L或較基礎值(術前最近1次SCr值)增幅≥50%和(或)尿量<0.5 mL/(kg·h)達 6 h。術后 7 d內發(fā)生的AKI為心臟術后AKI[3]。按AKIN標準進行AKI分期(見表1)。根據該診斷標準本研究腎功能異常組28例,男13例,女15例。年齡37～77歲,平均(55±12)歲,術前左室射血分數30%～65%,平均(48.4±8)%;對照組 37例,男 13例,女 24例。年齡15～70歲,平均(46±14)歲,術前左室射血分數35%～71%,平均(53±9)%。

表1 AKIN的AKI分期標準分期

1.2 方法

圍術期處理:術前心功能Ⅲ～Ⅳ級或有心衰病史者口服強心、利尿劑,部分患者予小劑量多巴胺、多巴酚丁胺?？刂蒲獕?、血糖,調節(jié)心肺功能。所有患者術中應用小劑量多巴胺、硝酸甘油,均為心臟直視手術,氣管插管靜脈用藥麻醉,芬太尼、咪達唑侖(力月西)、哌庫溴銨(阿端)誘導,丙泊酚靜脈泵入維持。在中低溫(咽溫28～32℃)體外循環(huán)下手術,間斷冷血停搏液灌注保護心肌,平流灌注,應用膜式氧合器,常規(guī)流量2.0～2.4 L/(min·m2)。中度血液稀釋,平均動脈壓 60～80 mmHg,體外循環(huán)術后回輸余血,術后1期或大部分2期AKI者,以強心、利尿、擴血管為主。

2 結 果

2組患者性別、貧血史、高血壓病史、糖尿病史、腎病史、造影劑使用史、既往心臟病史、術后開胸手術史、術前蛋白尿無明顯差別,術中輸血量在兩組間有明顯差別,腎功能正常組的術中輸血量平均值(866.48±710.82)mL,腎功能異常組的術中輸血量平均值(1 990.71±1 925.26)mL,2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),術中輸血量<1 500 mL腎功能異常的患者14/47例(29.8%),術中輸血量>1 500 mL腎功能異常的患者14/18例(77.8%),兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

3 討 論

腎功能損傷是心臟瓣膜置換術后常見的并發(fā)癥,也是心臟瓣膜置換術后患者常見的致死原因,他的發(fā)生是多種因素共同作用的結果:血流動力學的不穩(wěn)定;缺血再灌注損傷;炎性介質;心肺轉流時間對血液的破壞程度導致血漿內皮素和內源性激素增加及補體的變化[4];栓塞和酸中毒及部分藥物毒性等[5]。這些因素可引起腎小管水腫、變性、壞死,出現腎功能損傷。

該研究結果表明術中輸血量可明顯影響心臟瓣膜置換術后的腎功能。短時間內大量輸注庫血,除庫血中碎片樣物質可以沉積肺間質,激活體內活性物質,加重肺功能損害,誘發(fā)或加重腎功能損傷外,庫血中紅細胞碎片以及微栓等,本身可以阻塞腎小管,引起腎功能損傷。宋毅[6]等采用前瞻性隨機對照研究探討心臟術中自體血洗滌回輸對機體紅細胞免疫及腎功能的影響,結果顯示這種技術在促進機體受損紅細胞免疫功能的恢復和減少對腎功能損害方面明顯優(yōu)于回輸體外循環(huán)余血和庫存紅細胞,輸注庫存血的患者血漿游離血紅蛋白明顯升高。少量游離血紅蛋白與結合球蛋白以1∶1的比例結合形成結合球蛋白,血紅蛋白結合體被肝實質細胞清除。當血漿游離血紅蛋白超過結合球蛋白能結合的量時,多余的游離血紅蛋白從腎小球濾出,在近端腎小管中被重吸收,但有一定的限度,即游離血紅蛋白的“腎閾”。輸注庫血可引起溶血反應,輸血量越多,溶血的可能性越大,程度越重,產生的游離血紅蛋白越多。一般血漿中游離血紅蛋白濃度>1 300 mg/L,臨床可出現血紅蛋白尿,血紅蛋白阻塞腎小管,致阻塞部位以上的腎小管內壓升高,腎小球囊內壓隨之升高,使腎小球濾過率降低引起腎功能損害。輸注庫血保存時間的長短也可影響術后腎功能,孫鵬[7]等報道,庫存紅細胞保存超過2周后,隨著保存時間的延長,細胞膜脂質特性發(fā)生變化,膜的硬度增加、變形性下降,使紅細胞在通過毛細血管時易受破壞,細胞膜表面C3bR數量及活性下降,輸注后出現繼發(fā)性紅細胞免疫功能低下,進而影響腎功能。大量輸血可引起白細胞、單核細胞、淋巴細胞激活,產生炎性因子,炎性產物、毒素可直接損害腎小管上皮細胞、腎小球基底膜;壞死的上皮細胞、血紅蛋白、肌紅蛋白和其他微栓可以直接堵塞腎小管,影響腎小球濾過。輸血量大的患者大多手術時間長,體外循環(huán)時間也長,而體外循環(huán)可通過多種途徑影響腎功能。體外循環(huán)可引起溶血,圍術期引起溶血的嚴重程度與體外循環(huán)時間成正相關。體外循環(huán)時間越長,溶血程度越重,產生的游離血紅蛋白越多,再通過上述機制影響腎功能。

研究結果提示術中輸血量可明顯影響心臟瓣膜置換術后患者的腎功能,提高外科手術技能,盡量縮短手術時間和體外循環(huán)時間、保證體外循環(huán)時血流動力學的穩(wěn)定、應用各種止血措施減少術中出血從而減少術中輸血量、減少術中炎癥反應措施的應用等是術后腎功能損傷預防中需要關注的因素。

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