張 靜,眭 偉,李向榮,徐 飛,沈通桃

(江蘇省揚州市第一人民醫(yī)院,江蘇揚州,225000)

本研究將ProSeal喉罩(PLMA)應(yīng)用于頸椎骨折前路手術(shù),觀察其與傳統(tǒng)氣管插管全麻的優(yōu)缺點,為該型喉罩臨床應(yīng)用于頸椎骨折手術(shù)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

38例均為頸椎骨折患者,男性21例,女性17例;年齡 26～63歲,體重 54～68kg,身高 150～174cm;C2～C3骨折7例,C3～C5骨折19例,C6～C7骨折12例;伴頸椎間盤輕度突出 9例,頸髓損傷不全癱17例,伴肋骨骨折3例。ASA評級為I～Ⅱ級,均在全身麻醉下經(jīng)前路行頸椎內(nèi)固定術(shù)或植骨術(shù),手術(shù)時間30～90 min。隨機分為兩組,每組19例。

1.2 方法

兩組均于麻醉前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉100 mg、阿托品0.5 mg。入室后面罩吸氧,建立下肢靜脈通路,監(jiān)測收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MBP)、心率(HR)、心率及收縮壓乘積(RPP)、心電圖(ECG)、呼吸頻率(RR)、氣道峰值壓(P peak)、潮氣量(vt)、中心靜脈壓(CVP)及脈搏氧飽和度(SpO2)。麻醉誘導均采用芬太尼0.1 mg、咪達唑侖0.1 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg靜脈注射。A組:在麻醉誘導后徒手置入PLMA喉罩;B組:應(yīng)用少量鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥配合表面麻醉,保留自主呼吸下氣管插管。

1.3 觀察指標

①操作情況:記錄兩組插管或置入喉罩所需時間、成功率;②術(shù)中監(jiān)護指標:SBP、DBP、HR、RR、SpO2、ECG、氣道峰值壓(Peak)及潮氣量(vt);③操作過程中、術(shù)后不良反應(yīng):操作過程中有無嘔吐、誤吸、咳嗆及氣管、支氣管痙攣。術(shù)后次日回訪,了解患者咽喉部是否有腫痛或其他不適。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 置入喉罩或插管時間和成功率

A組均成功徒手置入喉罩,所需時間(1.02±0.33)min,均無頸部明顯移動;其中1例充氣后出現(xiàn)氣道梗阻,經(jīng)調(diào)試后改善;2例有漏氣情況,加用維庫溴銨后消失。B組中15例在喉鏡下經(jīng)口明視行氣管內(nèi)插管成功,所需時間(2.59±0.39)min,均有輕度頸向后屈曲,雖然沒有造成頸髓進一步損害,但存在潛在危險;2例經(jīng)纖維支氣管鏡輔助插管成功,頸部無移動,插管時間3.9 min。兩組操作所需時間比較,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在不用纖維支氣管鏡輔助下,A組首次成功率和總成功率均顯著高于B組(表1)。

表1 兩組患者成功率(n,%)

2.2 術(shù)中監(jiān)護指標

兩組手術(shù)期間 SBP、DBP、HR、RR、SpO2、ECG等項目監(jiān)測差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);兩組P peak、Vt比較,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05,表 2)。

表2 兩組頸椎骨折手術(shù)PLMA喉罩通氣與氣管內(nèi)插管效果EE較( ±s)

表2 兩組頸椎骨折手術(shù)PLMA喉罩通氣與氣管內(nèi)插管效果EE較( ±s)

注:與B 組相比,＊P<0.05。

組別 例數(shù) 氣道峰值壓(cmH2O)潮氣量(mL/kg)A 19 12.9±1.6＊ 15.6±2.9＊B 19 19.1±1.3 11.9±3.4

2.3 操作過程中、術(shù)后不良反應(yīng)

整個插管過程中,A組無嘔吐、誤吸、咳嗆及氣管、支氣管痙攣,B組有3例出現(xiàn)誤吸,2例出現(xiàn)支氣管痙攣。術(shù)后隨訪A組患者無聲嘶、喉痛等并發(fā)癥;B組有1例發(fā)生咳嗆,3例出現(xiàn)聲音嘶啞,8例隨訪有不同程度喉痛。差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

3 討 論

3.1 PLMA更操作方便,快捷、成功率高

本研究中,A組置入喉罩平均時間僅(1.02±0.33)min,明顯短于B組的(2.59土0.39)min。A組PLMA全部成功置入,未用纖維支氣管鏡輔助。避免較長時間插管導致缺氧。

3.2 PLMA安全性更好

對于頸椎骨折,包括穩(wěn)定或不穩(wěn)定的骨折、脫位以及頸椎可疑損傷患者,如按常規(guī)插管,有輕度頸向后屈曲,存在脊髓損傷的潛在危險,極有可能加重病情,甚至骨折端損傷脊髓及脊神經(jīng)根[1]。而且易導致氣道黏膜損傷加重,聲帶水腫、心血管反應(yīng)增大[2]。

PLMA是第3代喉罩,克服傳統(tǒng)喉罩易導致反流、誤吸的弊端,具有獨特的雙管雙囊設(shè)計,氣囊充氣后對咽部黏膜的壓力明顯降低,在推薦的充氣量范圍內(nèi)黏膜壓力低于20 cmH2O,而傳統(tǒng)喉罩為25～35 cmH2O,插管式喉罩(Intubating-LMA,ILMA)最高可達41 cmH2O,黏膜受壓超過34 cmH2O其灌注會明顯降低[3]。由此可見PLMA對黏膜的損傷明顯減少。其引流管設(shè)計能為傳向食管的氣壓提供一條低阻旁路通道,因而減少了胃腸脹氣現(xiàn)象,同時降低反流的胃內(nèi)容物被誤吸的危險。從而提高急癥手術(shù)無法常規(guī)禁食患者手術(shù)的安全性。雙管喉罩的口咽部的漏氣壓平均為30 cmH2O,比普通喉罩多10 cmH2O,因此通過雙管喉罩行正壓通氣時很少發(fā)生口咽部漏氣,可保證有效的通氣量;同時安全性明顯提高,可發(fā)生反流,但胃脹和誤吸的發(fā)生明顯減少。

3.3 PLMA通氣效果更好

本研究中,在限壓通氣模式下A組的Peak比B組低,而Vt顯著增加,說明ProSeal喉罩可有效維持麻醉期間的通氣功能。因為置入ProS-eal喉罩時沒有喉鏡對喉頭、聲帶、氣管的機械刺激,從而避免迷走神經(jīng)興奮引起的氣管、支氣管痙攣,以及進一步的氣道阻力增加。而氣管插管則可引起反射性迷走神經(jīng)興奮使支氣管痙攣,增加氣道阻力[4-5],因此在頸椎前路骨折手術(shù)麻醉中ProSeal喉罩較氣管內(nèi)插管通氣效果更好。

3.4 PLMA術(shù)后并發(fā)癥更少

PLMA避免術(shù)中對喉頭、聲帶和氣管的機械刺激造成喉痙攣或水腫、聲帶麻痹或水腫、黏膜損傷的可能,患者術(shù)后并發(fā)癥明顯減少。術(shù)后隨訪A組患者無聲嘶、喉痛等并發(fā)癥;B組有1例發(fā)生咳嗆,3例出現(xiàn)聲音嘶啞,8例隨訪有不同程度喉痛。咽喉部不適或感染可能誘發(fā)頸椎骨折術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,所以PLMA較傳統(tǒng)氣管插管更適合頸椎骨折患者使用。但是PLMA應(yīng)用時可能出現(xiàn)漏氣現(xiàn)象,發(fā)現(xiàn)漏氣后應(yīng)調(diào)整PLMA位置。置入引流管一定程度上可以起到固定喉罩和引流的作用,避免反流誤吸。

綜上所述,PLMA具有對機體損傷小,能快速放置,無需暴露聲門,簡便、安全、有效的特點。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會已將其列為“無法通氣、無法插管”困難氣道的急救方法之一[6]。PLMA可以減少插管時頸部活動度,對于活動受限的患者尤其有利,可以降低插管引致的神經(jīng)損傷,增加插管的成功率,對氣道的刺激小,降低由于氣道刺激痙攣導致通氣阻力增加的可能。而防止術(shù)中喉罩移位和漏氣是管理重點,術(shù)中應(yīng)加強通氣及氣道變化情況的監(jiān)測。

[1]Wright T C,Kurman R J,Ferenczy A.Precancerous lesion of the cervix[M].New York:Springer Verlag,1994:229.

[2]Ualero R,Serrano S,Adalia R,et al.Anesthetic management of patient in prone position with a drill bit penetrating the spinal canal at C1～C2,using a laryngeal mask[J].Anesth Analg,2004,98:1447.

[3]Herbert U P,Franz H,Peter K,et al.Comparison of Mucosal Pressures Induced by Cuffs of Different Airway Devices[J].Anesthesiology,2006,104:933.

[4]王文勝,李恒林,梁 禹.氣管插管和喉罩對氣道阻力的影響[J].天津醫(yī)藥,2004,32(1):56.

[5]劉繼云,余守章,彭 憲.喉罩靜吸復合麻醉期間患者通氣功能的監(jiān)測[J].中華麻醉學雜志,1995,15(6):284.

[6]Benumof J L.Laryngeal mask airway and the AsA difficult airway algorithm[J].Anesthesiology,1996,84(3):686.